Жалобы.
На сухость во рту, жажду (выпивала 2-3 л в день), полиурию до 12 раз в сутки, общую слабость.
История настоящего заболевания: (Anamnesis morbi).
В 2013 году перед плановой субтотальной резекцией щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба была обнаружена гипергликемия натощак 7,0 ммоль/л, дальнейшее обследование не проводилось. В 2015г обратилась к врачу по поводу щитовидной железы, где в ходе обследования снова была выявлена гипегликемия натощак 7,2 ммоль/л однократно, установлен диагноз – сахарный диабет 2 типа, назначен метформин, на котором гликемия держалась на уровне 7-10 ммоль/л. В сентябре 2016 года на фоне выраженного длительного ожирения появились жалобы на жажду, сухость во рту, полиурию до 12 раз в сутки. В январе 2017 года перенесла ОРЗ, после которого стала отмечать сильную общую слабость. 15.03.2017 обратилась в поликлинику к терапевту, где была выявлена гликемия 22 ммоль/л, вызвана БСМП, больная госпитализирована в ГКБ №68.
История жизни: (Anamnesis vitae).
Развитие больного соответствует полу и возрасту.
Социальный анамнез: пенсионерка, проживает в семье.
Вредные привычки: прием алкоголя, наркотических веществ отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Не отягощен. В эпидемически опасные районы в течение последних 3 месяцев не выезжала. Контакта с инфекционными больными в течение последних 3 месяцев не имела. Туберкулез, ВИЧ, малярию, вирусные гепатиты, сифилис отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции не знает, в 2013 году была проведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, страдает ожирением в течение 20 лет, артериальной гипертензией до 180/90 мм рт.ст., не компенсирована. Постоянно принимает L-тироксин.
Хирургический анамнез: субтотальная резекция щитовидной железы от 2013г.
Прием медикаментов: L-тироксин 2мкг/сут.
Лекарственная непереносимость: Наличие аллергических заболеваний и непереносимость различных лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов отрицает.
Наследственность: у дяди по отцу – сахарный диабет 2 типа, у бабушки – узловой зоб.
Настоящее состояние: (Status praesaens).
Общее состояние пациента: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Телосложение: гиперстеник.
Рост: 162 см.
Вес: 110 кг.
Индекс массы тела: 42 кг/м2.
Выражение и особенности лица: спокойное.
Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) нормальной окраски, сухие, теплые на ощупь. Гиперкератоз стоп. Оволосение по женскому типу.
Периферические отеки: отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены.
Зев: стенки зева розовые, отечности нет, миндалины не изменены.
Мышцы: степень развитости мускулатуры – удовлетворительная, тонус сохранен, симметричен. Болезненности, уплотнений при пальпации не обнаружен.
Кости: без патологии, болезненность отсутствует.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, не деформирована. При пальпации болезненности не обнаружено. Грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Перкуторный звук над легочными полями ясный, легочный. Дыхание везикулярное, жесткое. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Система органов кровообращения
Патологической пульсации не наблюдается. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая граница сердца смещена на 1 см кнаружи, левая граница смещена на 1 см кнаружи. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Пульс 76 в мин. А/Д 160/90 мм.рт.ст., пульсация на периферических артериях сохранена.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен. Язык чистый, подсушен, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печени из-под края реберной дуги не выступает. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Признаков желудочно-кишечного кровотечения нет.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное (до 12 раз, 1-2 раза ночью). Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональностей отдельных частей тела, акромегалии нет. 2013 г субтотальная резекция щитовидной железы. При осмотре передней поверхности шеи присутствует рубец.. Экзофтальма нет. Ожирение 1 ст.
Нервная система:
Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности правильно. На момент осмотра очаговой симптоматики не выявляется. Нарушения вибрационной, тактильной, температурной, болевой чувствительности нижних конечностей имеется. Двигательных расстройств нет. Разговорная речь сохранена, доступен к контакту, на вопросы отвечает развернуто. Сон не нарушен. Патологических рефлексов нет. Менингеальных знаков нет.
Status lokalis:
Кожные покровы ног бледные, сухие, есть участки гиперкератоза. При пальпации безболезненные, теплые. Болевая, температурная, тактильная чувствительность снижена. Пульсация на артериях стопы снижена.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Ожирение 1 ст.
Осложнения: Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия. Диабетическая периферическая ангиопатия. Центральная ангиопатия.
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4, ХСН I ст, II ФК. Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы.
План обследования
1 Клинический анализ крови.
2 Биохимические показатели: общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, триглицериды.
3 Клинический анализ мочи.
4 Исследование мочи по Нечипоренко.
5 Рентгенография грудной клетки.
6 УЗИ почек.
7 Осмотр хирурга.
8 Консультация уролога.
9 Консультация окулиста.
10 Консультация кардиолога.
11 Контроль гликемии в динамике.
12.ЭКГ.
Данные исследований.
1. УЗИ.
Диффузное изменение печени и поджелудочной железы по типу стеатоза. Деформация желчного пузыря.
2. ЭКГ.
Ритм правильный, синусовый чсс 69 уд.. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка.
3. Флюорография.
Легкие без видимых патологических теней. Корни структурны. Легочный рисунок усилен по смешанному типу. Сердце не увеличено. Диафрагма обычно расположена. Аорта уплотнена. Синусы свободны.
Данные лабораторных исследований.
Общий анализ крови.
| Показатель | Значение | норма |
| Эритроциты | 5,3 | 4,2-5,5 *10\12 л |
| гемоглобин | 130-160 г/л | |
| Гематокрит | 43,6 | 38-49% |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 80-85 мкм*3 | |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 28-35 пг. | |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) | 320-370 | |
| тромбоциты | 282,0 | 150-380*10\9 л |
| лейкоциты | 5,7 | 4,0-9,0*10\9 л |
| лимфоциты | 19-37% | |
| моноциты | 2-11% | |
| гранулоциты | 43% | 42-78% |
| глюкоза | 6,5 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| СОЭ | 2-10 мм/ч |
Биохимический анализ крови. (01.03.2017)
| Показатель | Значение | норма |
| АЛТ | 32,8 | 10-52 |
| АСТ | 27,7 | 16-48 |
| Общий белок | 77,2 | 64-83 г/л |
| Креатинин | 92,5 | 59-118 мкмоль/л |
| мочевина | 5,1 | 2,9-8,3 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 15,0 | 8-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 5,0 | 0-5,1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 10,0 | 0-16,5 мкмоль/л |
| Холестерин общий | 6,6 | 0-5,2 ммоль/л |
| Глюкоза сывороточная | 8,0 | 4,1-5,9 ммоль/л |
Гликозилированный гемоглобин: 8,9 % (норма 4-6,2%).
Общий анализ мочи. (01.03.2017)
| Показатель | Значение | норма |
| цвет | Соломенно-желтый | |
| прозрачность | прозрачная | |
| Отн. плотность | ||
| рH | 5,5 | 5-7 |
| белок | отрицательно | |
| Глюкоза | отрицательно | 0-0 ммоль/л |
| эритроциты | отрицательно | |
| Кетоновые тела | отрицательно | 0-0 |
| Эпителий плоский | отрицательно | |
| билирубин | отрицательно | 0-0 |
| лейкоциты | отрицательно | 1-5 |
| слизь | отрицательно |
Контроль уровня гликемии в динамике: 9.00- 12,6; 18.00-7,6; 21.00-9,6).
Коагулограмма: Протромбин по Квику 101,75% (норма 70-150)
Протромбиновое время 11,30 сек (норма 9,1 12,4). МНО 1,04 (норма о,8-1,15).