Паспортная часть
1. ФИО: Демидова Оксана Викторовна.
2. Возраст: 41 год.
3. Профессия: помощник воспитателя ГБОУ Детский сад №1588
4. Дата поступления: 10.03.2016, 10:48.
5. Дата курации: 21.03.2016
6. Жалобы на момент курации: головная боль, слабость, повышенное АД (160/100), отеки.
Анамнез
Наследственный анамнез: не отягощен. Наличие генетических заболеваний, многоплодия у родителей и родственников отрицает.
Анамнез жизни: образование среднее неполное, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, работает помощником воспитателя в детском саду, курит на протяжении 23 лет.
Эпидемический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает, за прошедшие три года в эндемичные районы не выезжала.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарства, вакцины, продукты питания и растения отсутствуют.
Перенесенные общие заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, грипп, ангина, птоз правого века, хронический пиелонефрит, хронический обструктивный? бронхит.
Менструальная функция: менструация с 16 лет, длится по 7 дней, наступает через 30 дней, умеренная.
Половая жизнь: начало с 16 лет, брак по счету третий, не зарегистрирован. Возраст мужа: 41 год. Здоров.
Перенесённые гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки.
Детородная функция
I беременность: 1994 г, исход: роды, протекавшие без патологии. Родился мальчик массой 3500 г, длиной 50 см.
II беременность: 2005 г, исход: роды, протекавшие без патологии. Родилась девочка массой 3550 г, длиной 51 см.
III беременность: данная.
Число живых детей: 2 ребенка.
Течение настоящей беременности.
Течение первой половины беременности: без особенностей.
Течение второй половины беременности: посещает женскую консультацию регулярно, на протяжении всего периода наблюдения в анализах крови наблюдался нейтрофиллёз, в анализах мочи наблюдается повышение белка и бактериурия. С 33 недели наблюдалось повышение АД до 160/100, появление отёков, прибавила в весе на 10 кг.
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести. Температура тела: 36.7°С. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 155 см, вес: 100,65 кг.
Кожа и слизистые оболочки
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой. Кожные покровы бледно - смуглые, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренно влажные, высыпаний нет. Склеры белого цвета. Зев обычной окраски. Налетов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, чистые. Ногти округлой формы, розового цвета, без патологических изменений. Волосы темно русые, мягкие, густые, без патологических изменений. Подкожно-жировой слой хорошо развит. Молочные железы мягкие, соски чистые, выделений нет. Наблюдаются отеки голеней.
Органы дыхания
На момент курации жалоб не предъявляет. Форма носа не изменена Дыхание через нос — свободное. Выделений из носа нет. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура участия в дыхании не принимает. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии на симметричных участках определяется ясный легочный звук. Дыхание на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон - везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
На момент курации жалоб не предъявляет. Вены и артерии шеи не изменены. Выпячиваний в области сердца нет. Видимых пульсаций (верхушечный, сердечный толчок, эпигастралъная пульсация) не определяется. Границы сердца в пределах нормы. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов и шум трения перикарда не определяется. Пульс на правой и левой лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частотой 80 уд. в минуту на обеих руках. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях 145/85 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
На момент курации жалоб не предъявляет.
Ротовая полость санирована. Язык не обложен, влажный. Живот не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные. Диспепсических явлений нет. Стул ежедневный, однократный, оформленный.
Мочевыделительная система
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Мочеиспускание свободное. Болей при мочеиспускании не отмечает. Поясничная и надлобковая области не изменены. Симптом Пастернацкого — отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
На момент курации жалоб не предъявляет.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, однородной консистенции.
Психоневрологический статус
Сознание ясное. Память и сон не нарушены. Головной боли, мушек перед глазами нет. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.