Амбулаторная карта больного (форма 025/у-04)
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255
"О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"
Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:
ü Описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
ü Соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
ü Отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
ü Понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
ü Рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.
При оформлении медицинской карты амбулаторного больного необходимо соблюдать следующие требования:
· Заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
· Отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а так же всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
· Выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
· Излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
· Фиксировать дату каждой записи;
· Каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.);
· Оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
· Не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
· Записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
· Своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
· Уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических ситуациях;
· Обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
· Предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту).
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.
В листках долговременной информации отражаются:
· паспортная часть;
· в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесённые инфекционные заболевания.
На титульном листе полностью прописывается:
· Наименование медицинского учреждения
· Страховая компания, номер страхового полиса
· Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде Российской федерации
· ФИО, пол, год рождения, место жительства, номер телефона
· Документ удостоверяющий право на льготу
· Группа инвалидности
· Отметка о месте работы, должность
Лист уточненных диагнозов:
· Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение.
· Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
· Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году независимо от того, когда был поставлен диагноз, при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
· В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения.
· Диагноз вписывается после его уточнения.
· В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения
· Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».
· В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
· Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
· Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Раздел оперативной информации.
Первичный дневник:
· жалобы больного при осмотре записываются подробно, детализируя каждую жалобу (локализация, длительность, иррадиация, причина возникновения, характер болей).
· В анамнезе настоящего заболевания должны отражаться давность возникновения, динамика ко дню осмотра, в случае хронических заболеваний - частота обострений.
· В анамнезе жизни следует отражать моменты, имеющие отношение к настоящему заболеванию, данные необходимые для формулирования клинического диагноза, назначения лечения
· Для оформления объективного статуса проводится осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация пациента, подсчитывается ЧДД, частота пульса, измеряется АД первично на обеих руках.
· Данные объективного обследования должны максимально подтверждать диагноз.В случае когда диагноз не вызывает сомнения выносится полный клинический функциональный диагноз.
· Диагноз должен быть оформлен корректно, не допускается необщепринятая аббревиатура
· При неясности диагноза можно выставить диагноз предположительный (несколько диагнозов), но до оформления предположительного диагноза необходимо отразить умозаключения по проведению дифференциальной диагностики.
· В исключительных случаях, в течение 3 дней диагноз может быть оформлен как «диагноз не ясен», однако, эта клиническая ситуация предъявляет большие требования к разделам дифференциальной диагностики, программы обследования и лечения (разумно иметь запись о проведении консилиума либо осмотре зав. отделением, осмотре на ВК).
Программа обследования:
· Программа обследования должна формироваться на основании выставленного диагноза
· В программе обследования указываются конкретные клинические и биохимические тесты, конкретные методы инструментальных и рентгенологических обследований, а так же даты проведения обследований.
Программа лечения:
· Обязательно отражается режим и диета.
· Фармакологические препараты должны быть написаны на латинском языке, указаны разовые дозы, кратность и методы введения, длительность курса.
· У пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение очень чётко должна прослеживаться обоснованность назначения препарата на день осмотра.
· Обязательно отражается режим и диета.
· Фармакологические препараты должны быть написаны на латинском языке, указаны разовые дозы, кратность и методы введения, длительность курса.
· У пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение очень чётко должна прослеживаться обоснованность назначения препарата на день осмотра.
Экспертиза временной нетрудоспособности:
· В случае признания пациента трудоспособным, последнее следует непременно отражать в дневнике (как первичном так и последующих).
· В случае признания пациента нетрудоспособным отмечается выдача ЛН, его номер, дни освобождения от работы, очередная явка (если пациент имеет несколько работодателей, на каждую работу выписывается свой ЛН и данные заносятся в амбулаторную карту), приказ МЗ РФ №624н от 28.06.11.
Повторный осмотр:
· Повторный осмотр отражает динамику состояния больного, изменения характера жалоб, появление новых симптомов, исчезновение имеющихся, затем фиксируются чёткие, краткие объективные данные по системам, если есть их изменения.
· В динамике следует отображать интерпретацию новых клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований; обосновать изменения в тактике обследования и лечения, экспертизы трудоспособности.
· В случае ухудшения состояния пациента, анализируются причины этого ухудшения.