Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
Зав. Кафедрой: Чередников Е. Ф.
Преподаватель: Чередников Е.Е.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Подготовила: студентка 4 курса 22 группы
Лечебного факультета
Ляхова Е. Н.
Воронеж 2011
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 – 10 см, диаметр 4 – 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.
Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.
Кровоснабжаетя a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.
Положение отростка: а) типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г)медиальное – по направлению к корню брыжейки
тонкой кишки;
д)ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеноч-
ное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте
толстой кишки.
Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.
Общие сведения
а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;
б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;
в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).
Этиология и патогенез
Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая.
Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.
Классификация (по Колесову)
1) Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация.
2) Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,
- гангренозный,
- перфоративный.
3) Осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный
перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы
печени, сепсис.
Клиническая картина
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
I. Боли- в 100% случаев, обычно средней интенствности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей- в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области - симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
2. Тошнота(41%) и рвота(в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
4. Мочеиспускание - нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
5. Пульс учащен, раньше повышения температуры.
6. Температура - субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
7. Язык обложен белым налетом - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе - аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
8.Местные изменения - со стороны живота:
А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправе как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области - самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)-в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации - ослабление перистальтики.
9.Специальные симптомы острого аппендицита: I/ с-м Ровзинга, 2/ с-м Воскресенского (скольжения, "рубашки"), по Русакову положителен у 97% больных,
3/ с-м Ситковского, 4/ с-м Бартомъе-Михельсона, 5/ с-м Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении, 6/ с-м Ауре-Розанова (при ретроцекальиом располо-жении отростка).
10. Вагинальное или ректальное исследование - строго обязательно! Выявляется восналение тазовой брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией - симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) С-м Краузе- разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
11. Лабораторные исследования: крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.
12. УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
13. Лапароскопия - при неясности в диагнозе.
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться - по выражению П.И.Грекова острый аппендицит - "хамелеоноподобное заболевание".
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перито-неальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клинических проявлений нельзя определить патолого-анатомическую форму, степень деструктив-ных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим дан-ным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощьи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологическими заболеваниями, острой гонореей. У детей- с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.
Лечение
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абс-цедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Перед операцией - премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное, но тщательное (илеоцекальная область-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы - чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широ-кий («маленькие хирурги» - маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3 Нижнесредииная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой
подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможнос-ти хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал - на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка- кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа- шелком.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов- при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. "Лодочка" в клетчатку - а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,
3. Дренирование брюшной полости: при гнойном перитоните, при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, при недостаточном гемостазе 4. Кожа не заши-вается или накладываются провизорные швы - при гнойном перитоните, флегмоне клет-чатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон- при необходимости отграничения процесса, тампон с φ-аминокапроновой кислотой - при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных
формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа - после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи - на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки - при неосложненных формах - 7-8 день, при осложненных - индиви-дуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности - при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального - 21 день.
Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.