РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА
В.А.Руднов
Екатеринбургская медицинская академия
Критерии диагноза и классификация сепсиса
С далекого прошлого сепсис является проблемой медицинского, демографического и экономического значения.
Эволюция взглядов на природу сепсиса всегда являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на внедрение возбудителя инфекционного заболевания.
Оценка реальной клинической практики, научных публикаций в отечественных медицинских изданиях, а также результаты обсуждения в рамках общероссийских конференций и съездов демонстрируют отсутствие единообразия в подходах к терминологии, диагностике и лечению сепсиса в различных регионах страны.
В настоящее время имеется значительное количество принципиально новых экспериментальных и клинических данных, позволяющих рассматривать сепсис в качестве патологического процесса, являющегося фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условно-патогенными микроорганизмами, в основе которого лежит системная воспалительная реакция на инфекционный очаг.
Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (R.Bone и соавт., 1992).
Конкретное клинико-лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская токсономия в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Последующие неоднократные попытки внесения изменений и дополнений в оригинал за истекший десятилетний период так и не получили значимой поддержки.
Вполне понимая, что клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации, конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM (R.Bone и соавт., 1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса.
Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза и помощи в разрешении широкого круга организационных и финансовых проблем. Применение единых критериев диагностики позволит однотипно определять показания к госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, объем мониторинга, эффективность лечения, производить оценку результатов работы отдельных клиник и решать вопросы о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств. Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса.
Микробиологическое исследование крови, раневого отделяемого, мочи, мокроты, ликвора и экссудата брюшной полости в зависимости от локализации очага является важнейшим методом подтверждения диагноза. Помимо идентификации микроорганизмов существенное значение имеет их количественная оценка.
Диагностика органосистемной дисфункции/недостаточности, оценка ее тяжести и общей тяжести состояния при сепсисе
Сепсис является динамическим процессом и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции.
Органные расстройства и их тяжесть целесообразно оценивать по шкалам SOFA или MODS, имеющих высокую информационную ценность при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров.
Популяция пациентов с сепсисом отличается своей гетерогенностью по возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также тяжести гомеостатических нарушений. В этой связи совокупная оценка тяжести состояния больного может быть выполнена по шкалам АРАСНЕ II или SAPS.
Лечение сепсиса
Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии.
Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности могут быть разделены на две группы.
1). Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях:
– антибиотикотерапия;
– инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке);
– респираторная поддержка;
– нутритивная поддержка.
2). Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, доказано в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако не является общепризнанной.
К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекции, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии.
Такими дополнительными методами являются:
– заместительная иммунотерапия внутривенными полиглобулинами (IgG и IgG+IgM);
– коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный);
– пролонгированная гемофильтрация при ПОН.
Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, требующих проведения дальнейших контролируемых исследований, следующие методы:
– гемосорбция;
– лимфосорбция;
– дискретный плазмаферез;
– ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови;
– электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы;
– инфузия ксеноперфузата;
– инфузия озонированных растворов кристаллоидов;
– эндолимфатическая антибиотикотерапия;
– иммуноглобулины для внутримышечного введения.
Мониторинг течения септического процесса
Динамическое наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться на следующих направлениях:
– контроль основного и появление новых очагов инфекции;
– контроль эффективности антимикробной терапии;
– оценка течения генерализованной воспалительной реакции;
– анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем на основе шкал SOFA (MODS) и APACHE II (SAPS).
Ориентация на указанные характеристики позволяет глубже понять ситуацию и внести своевременные коррективы в терапию, предупредить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дисфункции.
Комитет экспертов предлагает врачам принять участие в обсуждении рекомендаций на страницах ведущих отечественных периодических медицинских журналов в течение первого полугодия 2002 г. с последующим принятием согласованных рекомендаций.
Отдельного уточнения требуют критерии сепсиса и органной дисфункции у новорожденных и детей младше 3 лет.
Для обсуждения поступающих предложений, постоянного анализа новых разработок и исследований, а также создания рекомендаций для широкой клинической практики организован Координационный Совет по проблеме "Сепсис" в состав которого вошли проф. В.Б.Белобородов (Москва), проф. Б.Р.Гельфанд (Москва), Е.Г.Григорьев (Иркутск), проф. И.А.Ерюхин (Санкт-Петербург), проф. П.И.Миронов (Уфа), В.А.Руднов (Екатеринбург), проф. А.М.Светухин (Москва), проф. Г.А.Самсыгина (Москва), проф. М.К.Соболева (Новосибирск), проф. С.А.Шляпников (Санкт-Петербург), проф. Н.М.Федоровский (Москва), проф. С.В.Яковлев (Москва).