Непереносимость лекарственных

Сургут-2012г.

Особые отметки:

Группа крови: I (+)

Непереносимость лекарственных

препаратов: отсутствует

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Демирова Татум Наримановна

Возраст: 5 месяцев

Адрес: ул. Майская, д.14, кв. 420

Родители:

Мама: Демирова Тавара Тагировна

Дата поступления в стационар: 02.05.12г.

Жалобы при поступлении (со слов мамы): на повышение температуры до 38⁰С, рвота до 4 раз в день, жидкий стул до 4 раз в день, кашель, насморк, вялость, снижение аппетита.

Жалобы на день курации (со слов мамы): температура 37,3⁰С, насморк, сухой кашель.

Anamnesis morbi:

Остро заболела 30.04.12г. - появился сухой кашель, насморк. С 01.05.12г. состояние ухудшилось, поднялась температура до 38,7⁰С, утром была однокрактная рвота и жидкий стул к вечеру. Было проведено самостоятельное лечение: нурофен, назол, промывание носа аквалором. Состояние ребенка сохранялось. 02.05.12г. по СМП досталена в приемное отделении ДИО.

Вывод: Поражена дыхательная и пищеварительная системы.

Anamnesis vitae:

Ребенок от второй беременности, (первая беременность закончилась выкидышем) беременность протекала без патологии, за беременность мать набрала 10 кг, физиологические роды в сроке 37 недель, вес при рождении 2600г, рост 48 см, физиологическая потеря массы тела составила 100г. Что составляет 3%; от массы тела. Ребенок закричал сразу. Были выписаны из перинатального центра на 3 день.

Поведение ребенка дома активное, сон крепкий - режим сна составляет до 4 раз в сутки. Увеличение массы тела по месяцам: 1 месяц - около 700 г., затем (со слов матери) данные о прибавке в весе ребенка отсутствуют.

Состоит на «Д» учете у эндокринолога с ds: врожденная дисфунция коры надпочечников. Получает заместительную терапию – кортеф (дозировка неизвестна)

Проф.прививки по календарю.

Материально-бытовые условия (со слов мамы) оптимальные:

Проживают в благоустроенной квартире, светлой и сухой. У ребенка есть своя кроватка, игрушки, необходимая одежда.

Находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, затем перевели ребенка на искусственное, в связи с отсутствием молока у матери, первый прикорм еще не вводили в рацион.

Перенесенные заболевания, травмы, операции – отрицает.

Аллергоанамнез: отрицает, но при получении антибиотикотерапии в стационаре наблюдалась аллергическая реакция в виде несимметричных пятен, разного диаметра, диффузно распространенных по всему телу.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Вывод: Отрицательный конституциональный фактор, отрицательный алиментарный фактор, отрицательный инфекционный фактор.

Status praesens:

Состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Нервная система: реагирует на окружающих людей, легко идет на контакт, интересуется игрушками

Телосложение: правильное.

Состояние питания: удовлетворительное.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. По всей поверхности тела наблюдается ярко - розовая несимметричная, разных размеров мелкопятнистая сыпь. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа умеренно влажная. Симптом щипка отрицательный

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Толщина подкожной жировой складки на груди, животе, спине, верхних конечностях составляет 1см, на нижних конечностях до 2 см. Тургор тканей и эластичность кожи удовлетворительные. Отеков и уплотнений не выявлено.

Мышечная система: мышечный тонус удовлетворительный.

Костная система: голова продолговатой формы, теменные бугры незначительно выражены, размер большого родничка 1,5х 2 см. Костные края ровные, выбуханий не обнаружено, швы черепа закрыты. Форма грудной клетки нормостеническая. Заметна гаррисонова борозда. Объем активных и пассивных движений в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставах кистей и стоп сохранен, форма и величина суставов не изменена, при пальпации безболезненные. Патологических в суставах движений нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные - передние и задние, над- и подключичные, торакальные, подмышечные, кубитальные, паховые не увеличены, мягкие, мелкие, безболезненные.

Антропометрия и оценка физического развития:

• Масса тела ребенка: 8000 г. (соответствует 97 центилям)
• Длина тела ребенка: 63 см (соответствует между 50 и 75 центилей)
• Окружность головы: 44 см
• Окружность груди: 45см
• Окружность плеча: 16 см
• Окружность бедра: 21 см
• Окружность голени: 19 см

Расчет долженствующей массы тела для данной пациентки:

ДМТ: 2600+600+800+800+750+700= 6250 г.

Расчет долженствующей длинны тела:

ДДТ: 48+ 3*3+2,5*2= 62 см

Индекс Чулицкой:

(ОП*3)+ОБ+ОГ-рост

16*3+21+44-63=26(выше нормы для данного возраста на 1)

Индекс Эрисмана:

ОГр- ½ рост

45-31,5=13,5т (в пределах нормы для данного возраста)

Индекс Тура:

ОГ-ОГр

44-45=-1 (окружность груди должна быть больше окружности головы после 3 месяцев, что в данном случае является несоответствием для ребенка 5 месяцев)

Индекс Бруша:

(ОГр/ рост)* 100

(45/63)*100= 71,4 (значительно превышает норму для данного возраста)

Заключение: Разность померов центильных зон роста и веса превышает 2, что говорит о дисгармоничном физическом развитии, не соответствует нормам для данного возраста, масса тела ребенка превышает ДМТ на 1 кг 750 г, что может быть связано с эндокринной патологией ребенка и применяемой им заместительной терапией, также отрицательным алиментарным фактором. Есть признаки рахита (гаррисонова борозда, незначительно выступание теменных бугров)