1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному. Перегиб в области тела ЖП.
2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительностьболевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании
с диспептическими проявлениями. Отягощѐнной наследственностью по линии матери.
Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией,
положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей
системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований.
3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на
яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза;
билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ).
4. Стол №5.
Желчегонные средства (холекинетики).
Прокинетик.
Препараты урсодеоксихолевой кислоты.
5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003174]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в
эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи,
отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога
(1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время
эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний
месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал
быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами,
злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза
в месяц.
Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов,
рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области –
локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-жѐлтым налетом,
неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре
эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки,
оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты -
7,4×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%,
эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л,
тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л.
ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отѐчна, гиперемия по типу
«языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно,
находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая
антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы
двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое
исследование на Нр (-)
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для
возникновения данной патологии у детей старшего возраста.
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.
5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003174
1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.
2. Диагноз выставлен на основании:
- жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи
во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости
в школе);
- анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку,
курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога);
- объективного осмотра (язык густо обложен бело-жѐлтым налѐтом, неприятный
запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия,
пилородуоденальной зоне).
- данные ЭФГДС.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощѐнная наследственность, заболевания
ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол,
глистно-паразитарные инвазии.
4. Пищевод Барретта.
Стриктура пищевода.
Язва пищевода.
5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); приѐм
механически и химически щадящей пищи; последний приѐм пищи должен быть не
позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не
ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см;
избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов,
ремней.
Медикаментозное лечение:
Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003175]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
У девочки 9 лет жалобы на эпизодические колющие боли в правом подреберье и
околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной
пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят
самостоятельно или после употребления Но-шпы. Периодически тошнота и рвота. Стул
неустойчивый. Умеренно выражен астенический синдром (периодически нарушение сна,
повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности),
аппетит понижен.
Жалобы отмечаются в течение 1 года. Полгода назад семья переехала жить в частный дом,
имеются домашние животные (кошки, собака). Родители ребѐнка не обследовали, не
лечили. Наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта отягощена: мать
(32 года) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная
болезнь (оперирована в возрасте 54 лет). Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен
белым налѐтом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС - 78 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При пальпации
определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области. Пузырные
симптомы слабо положительные. Печень и селезѐнка не увеличены.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г/л, цветовой показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты
7,2×109; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%,
эозинофилы - 6%, лимфоциты - 36%, моноциты - 8%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи
цвет светло-жѐлтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет;
эпителиальные клетки - 1-2 в поле зрения; лейкоциты -1-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови:
холестерин 4,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 390 ед/л (норма до 360 ед/л), билирубин
(общий) – 20 мкмоль/л, АЛТ – 19,8 ед, АСТ – 14,6 ед. (норма до 40 ед).
Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++),
обнаружены цисты лямблий.
Соскоб на энтеробиоз – отрицательный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного инструментального обследования пациента для
подтверждения диагноза.
4. Какие заболевания следует включить в круг дифференциальной диагностики?
5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003175
1. Дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу. Сопутствующий
диагноз: «лямблиоз».
2. Диагноз «дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу»
выставлен на основании:
1. Жалоб - эпизодические колющие боли в правом подреберье и околопупочной
области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной пищи, после
физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят самостоятельно
или после употребления Но-шпы, периодически отмечается тошнота, рвота, неустойчивый
стул, нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической
работоспособности.
2. Отягощѐнного анамнеза (мать (32 года) – хронический холецистит, у бабушки по
линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 54 лет),
объективного статуса (язык обложен белым налѐтом, при пальпации живота
определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области, пузырные
симптомы слабо положительные).
Сопутствующий диагноз «лямблиоз» выставлен на основании:
1. Жалоб на неустойчивый стул, периодические боли в животе, тошноту,
наличие умеренно выраженного астенического синдрома (периодически нарушение
сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической
работоспособности).
2. Анамнеза (семья проживает в частном доме, имеются домашние
животные (кошки, собака)).
3. Обнаружение цист лямблий при копрологическом исследовании.
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ желчного пузыря с оценкой моторной функции.
4. В перечень диффдиагноза следует включить: хр. гастродуоденит,
дисфункцию сфинктера Одди, ЖКБ, холецистит, врождѐнные пороки развития желчного
пузыря.
5. Стол № 5, питание дробное небольшими порциями 5-6 раз в сутки в
определѐнные часы, чем достигается химическое, механическое, термическое щажение
слизистой оболочки ЖКТ.
Медикаментозная терапия: холеретики, антациды, противолямблиозная терапия
(нифурател).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 175 [K003314]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка М. 16 лет пришла на приѐм к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в
животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу.
Из анамнеза: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне тяжѐлой
внутриутробной гипоксии плода, срочных самостоятельных родов. На 1 году жизни
находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом перинатальная энцефалопатия
ишемически-гипоксического генеза.
Боли в животе беспокоят в течение 3 лет. Амбулаторно не обследовалась, лечение не
получала. В течение последнего года у девочки появилась изжога, отрыжка, периодически
отмечающиеся эпизоды кашля по ночам. Наследственность отягощена: у матери –
хронический гастрит, у отца – эрозивный дуоденит.
Объективно: масса 48 кг, рост 158 см. Состояние средней тяжести. Положение активное.
На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, отмечается мраморный
рисунок. Питание удовлетворительное. Тонус и сила мышц не нарушены. Скелет развит
пропорционально, без деформации. Над лѐгкими перкуторно – ясный лѐгочный звук.
Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД- 18 в 1 минуту. Тоны сердца
средней звучности, ритм правильный. Ps - 78 в 1 минуту. Язык обложен у корня
неплотным налѐтом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
области эпигастрия. Печень у края рѐберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
При обследовании выявлено:
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 124г/л, цветной показатель -
0,9, лейкоциты - 6,5×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%;
сегментоядерные нейтрофилы - 57%; лимфофиты - 31%; моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, удельный вес- 1019, прозрачность полная,
сахар – нет, белок – нет, лейкоциты – 1-2-0-1 в поле зрения; эпителиальные клетки -
единиц в поле зрения.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,1 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л,
АЛТ - 48,1 нм/сл.
ФЭГДС: отмечается отѐк, сливные эрозии слизистой пищевода. Слизистая антрального
отдела желудка резко гиперемирована, отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной
кишки гиперемирована.
HELPIL-тест – резко положительный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие препараты следует назначить пациенту?
5. Через какой промежуток времени и какими препаратами можно повторно проводить
эрадикацию Helicobacter pylori?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003314
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный
гастродуоденит, ассоциированный с Нр, стадия обострение.
2. Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за
грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе
беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области
эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой
пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной
кишки).
3. Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости.
4. Ингибиторы протонной помпы.
Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР.
Прокинетики.
Антациды
5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца.
Используют препараты других групп.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003328]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов к девочке М. 3,5 лет с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность
кожи, лихорадку, тѐмную окраску мочи.
Анамнез жизни без особенностей.
Из анамнеза заболевания известно, что ребѐнок болен около 2 недель, когда появились
кашель, слизистые выделения из носа, температура 38,5 °С. Получала Анальгин,
Бисептол. 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребѐнок стал сонлив,
появилась тѐмная моча. Врачом-педиатром участковым заподозрен инфекционный
гепатит. Была госпитализирована, но от дальнейшего пребывания в стационаре
отказались. По данным выписки из стационара:
Общий анализ крови: гемоглобин - 55 г/л, эритроциты - 2,2×1012/л, цветной показатель -
0,98, ретикулоциты -11%, тромбоциты - 230×109/л, лейкоциты - 12,3×109/л, миелоциты -
1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтройилы - 55%, эозинофилы -
1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, выраженый анизоцитоз, в
некоторых полях зрения встречаются микроциты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин -
60 ммоль/л, билирубин: прямой - 7 мкмоль/л, непрямой - 67,2 мкмоль/л, свободный
гемоглобин - 0,1 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, ACT - 28 Ед, АЛТ - 30 Ед.
Общий анализ мочи: уробилин положительный, свободный гемоглобин отсутствует, белок
- 0,33%, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Проба Кумбса с эритроцитами положительная.
При осмотре состояние очень тяжѐлое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожных
покровов, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум.
Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4 см, селезѐнка - на 3 см, пальпация их слегка
болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «тѐмного пива». Стул был вчера, окрашенный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Оцените общий анализ крови.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какая терапия должна быть назначена?
5. Какой вид гемолиза при данном заболевании?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003328
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия.
2. В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное
СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия.
3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими
заболеваниями:
гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами,
острым лейкозом.
4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;
-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег – массы;
-симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена;
-витаминотерапия.
5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный
гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счѐт
непрямой фракции и положительная реакция Кумбса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 177 [K003330]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мама с ребѐнком 5 лет обратились к врачу-педиатру участковому в связи с травмой
коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе,
которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.
Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются
обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В
возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого
суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы
требовали госпитализации и проведения специфической терапии.
У младшего брата 6 месяцев также отмечаются длительные носовые кровотечения.
При осмотре состояние ребѐнка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу
наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные
экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объѐме, горячий на ощупь,
болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется
ограничение подвижности, небольшое увеличение его объѐма как следствие травмы,
перенесѐнной в 4-летнем возрасте.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 3,0×1012/л, ретикулоциты - 3%,
тромбоциты - 300×109/л, лейкоциты - 8,З×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,
сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 22%, моноциты - 9%,
СОЭ - 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты 30 секунд. Время
свертывания крови по Ли-Уайту более 15 минут.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какая терапия должна быть назначена?
5. Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003330
1. Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава.
2. -Анализ родословной ребѐнка;
-определение VIII и IX факторов;
-время рекальцификации плазмы.
3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими
заболеваниями: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит,
реактивный артрит.
4. Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии:
криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно.
5. По мере развития гематомы, в ней возрастает давление, она сдавливает
надкостницу, что вызывает резкие боли.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 178 [K003331]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов к больному К. 4 лет с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных
покровов, уменьшение мочевыделения.
Из анамнеза известно, что за неделю до обращения у мальчика поднялась температура до
38 °С, появился кашель. Получал Ампициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что
ребѐнок стал вялым, побледнел, отмечалась многократная рвота, стал реже мочиться.
Мать сдала анализы в частной клинике.
При осмотре состояние очень тяжѐлое. Вялый, в сознании, но на осмотр почти не
реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные,
небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры
иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные,
выслушивается систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под края рѐберной
дуги на 3 см, пальпируется край селезѐнки. Мочится редко, при осмотре выделил 30 мл
красноватой мочи. Стул тѐмной окраски, оформленный. АД - 120/80 мм рт. ст.
Общий анализ крови: гемоглобин - 30 г/л, эритроциты - 1,2×1012/л, цветной показатель -
0,9, ретикулоциты -15%, тромбоциты - 60×109/л, лейкоциты - 10,5×109/л, метамиелоциты -
2%, миелоциты - 1%, юные - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные
нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час,
анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, билирубин: непрямой - 30 мкмоль/л,
прямой - 15 мкмоль/л, мочевина - 56 ммоль/л, креатинин - 526 ммоль/л, холестерин - 3,6
ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, свободный гемоглобин - 0,3 ммоль/л,
ACT - 25 Ед, АЛТ - 35 Ед.
Общий анализ мочи: цвет - розоватый, удельный вес - мало мочи, белок -1,165 %, глюкоза
- нет, уробилин - положительно, реакция Грегерсена - положительная, эпителий плоский -
немного, лейкоциты - 10-15 в поле зрения, эритроциты - сплошь, цилиндры: восковидные
- 1-2 в поле зрения, гиалиновые - 3-4 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Объясните патогенез гемолиза.
3. Назовите биохимические признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
5. Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному, и на какие
патологические процессы они направлены?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003331
1. Гемолитико - уремический синдром. Почечная недостаточность.
Гемолитическая анемия. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
2. В патогенезе гемолиза основную роль играют следующие факторы:
1. Нарушение в электоролитном обмене - значительная перегрузка Ег ионами Na и С1; происходит их отѐк;
2. Ег приобретают искажѐнные формы в виде палочек, дисков, яичной скорлупы с
фестончатыми краями. В связи с этим происходит преждевременное разрушение Ег.
3. Общим признаком гемолиза является снижение уровня белка гаптоглобина.
Признаком внутрисосудистого гемолиза является наличие свободного НЬ плазмы в
сочетании с НЬ - урией. Признаком внутриклеточного гемолиза является повышение
общего билирубина сыворотки за счѐт непрямой фракции до 155,0 мкмоль/л и более.
4. Дифференциальную диагностику следует проводить с почечной
недостаточностью:
почечная недостаточность развивается на фоне почечной патологии без гемолиза и
Тг - пении.
5. Необходимо провести следующие экстренные мероприятия:
- гормонотерапия - глюкокортикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;
- гемотрансфузия - переливание отмытой Ег - массы;
- симптоматическая терапия;
- коррекция водно-электролитного, белкового обменов;
- сердечные гликозиты;
- витаминотерапия.
В более тяжѐлых случаях - заменное переливание крови, перитониальный диализ, гемодиализ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 179 [K001040]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 10 лет с жалобами на
гнойные выделения из обеих половин носа и в носоглотку; высокую температуру тела
38,0°С; влажный кашель в дневное время с усилением ночью; затруднѐнное носовое
дыхание; боли в области щеки справа.
Из анамнеза известно, что ребѐнок болен 10 дней, когда появился насморк. Мама
лечила ребѐнка самостоятельно, закапывала сосудосуживающие капли в нос в течение 7
дней. Ухудшение самочувствия ребѐнка произошло накануне: появились настоящие
жалобы. Ранее была аллергическая реакция в виде сыпи на коже на приѐм препаратов
пенициллинового ряда.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела ребѐнка на момент
осмотра 37,5°С, высмаркивает гнойное содержимое из обеих половин носа. Носовое
дыхание резко затруднено. Пальпация и перкуссия в месте проекции верхнечелюстных
пазух умеренно болезненна. При фарингоскопии по задней стенке глотки стекает гнойное
отделяемое.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии? Обоснуйте выбор.
5. Перечислите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию у
детей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001040
1. Острый двухсторонний гнойный синусит.
2. Диагноз «острый двухсторонний гнойный синусит» установлен на
основании жалоб больного на гнойные выделения из обеих половин носа и в носоглотку;
высокую температуру тела 38,0 °С; влажный кашель в дневное время с усилением ночью;
затруднѐнное носовое дыхание; боли в области щеки справа; анамнестических данных
(ребѐнок болен 10 дней), объективных данных (наличие гнойного содержимого из обеих
половин носа при высмаркивании, резкое затруднение носового дыхания, наличие при
фарингоскопии по задней стенке глотки гнойного отделяемого, болезненность при
пальпации и перкуссии в области проекции верхнечелюстных пазух).
3. Пациенту рекомендовано: консультация врача-оториноларинголога для
уточнения диагноза и согласования терапии; общий анализ крови для уточнения характера
воспаления; УЗИ околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух;
по показаниям рентгенография околоносовых пазух или компьютерная томография
околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух, их стенок и
структур полости носа.
4. Антибиотики: макролиды. Выбор препарата из этой группы основан на
информации о чувствительности основных возбудителей острого гнойного синусита и
отсутствии перекрѐстной аллергии препаратов группы макролидов и группы
пенициллинов, на которые имеется аллергия у ребѐнка. Солевые растворы
(стандартизированные) в полость носа в качестве элиминационной терапии.
Мукорегуляторы для улучшения дренажной функции. Топические деконгестанты в
качестве разгрузочной терапии.
5. Острый ринит, аллергический ринит, инородное тело полости носа,
аденоидит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 180 [K001043]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 4 лет с жалобами на
боль в правом ухе.
Из анамнеза известно, что ребѐнок болен 2 день, когда после переохлаждения
появилась резкая боль в правом ухе, температура тела повысилась до 38,0°С. Мама
закапывала ребѐнку в ухо капли Отипакс, давала Найз. Год назад был эпизод острого
среднего отита (без гноетечения). Наблюдается отоларингологом по поводу гипертрофии
аденоидов III степени с трѐх лет.
При осмотре: температура тела 37,4°С, носовое дыхание затруднено, ребѐнок
дышит через рот, гнусавый оттенок голоса, пальпация козелка справа болезненная,
пальпация и перкуссия заушной области безболезненная. Из правого слухового прохода -
гнойное отделяемое.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии? Обоснуйте выбор.
5. Какова Ваша дальнейшая тактика ведения пациента после выздоровления? Обоснуйте
Ваш выбор.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001043
1. Острый гнойный средний отит справа. Гипертрофия аденоидов 3 ст.
2. Диагноз «острый гнойный средний отит справа» установлен на основании
жалоб больного на боль в правом ухе, выделения из правого уха гнойного характера,
данных анамнеза (ребѐнок болен 2 день. После переохлаждения появилась резкая боль в
правом ухе, температура тела повысилась до 38,0 °С, утром появилось гноетечение из
правого уха. Год назад был эпизод острого среднего отита (без гноетечения));
объективных данных (температура тела 37,4 °С, пальпация козелка справа болезненная,
пальпация и перкуссия заушной области безболезненная, гноетечение из правого уха).
Диагноз «гипертрофия аденоидов 3 ст.» установлена на основании объективных данных
(носовое дыхание затруднено, ребѐнок дышит через рот, определяется гнусавость голоса,
анамнестических данных (диагноз «гипертрофия аденоидов 3 ст.» установлен врачомоториноларингологом в 3 года).
3. 1. Консультация врача-оториноларинголога для уточнения диагноза и
согласования терапии;
2. Общий анализ крови;
3. Бак. посев отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам для определения возбудителя и определения чувствительности к
антибиотикам, что необходимо для выбора рациональной антибактериальной
терапии;
4. 1. Антибактериальная терапия: аминопенициллины, пенициллины с
ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор препаратов основан на
эмпирических знаниях основных возбудителей острого гнойного среднего отита и их
чувствительности к антибиотикам.
2. Местно: антибактериальные препараты ушные капли. Выбор препарата
основан на эмпирических знаниях основных возбудителей острого гнойного
среднего отита и их чувствительности к антибиотикам и возможности назначения этого лекарственного средства при перфорации барабанной перепонки у детей без
возрастных ограничений.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для
снятия болевого синдрома и при гипертермии.
5. Врачу-педиатру следует наблюдать пациента совместно с врачомоториноларингологом, необходимо проводить отомикроскопию в динамике (контроль
рубцевания перфорации барабанной перепонки), через месяц направить ребѐнка на
плановую аденотомию для восстановления носового дыхания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 181 [K001044]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 10 лет с жалобами на
повышение температуры тела 38,0–39,0°С, боль в горле слева, усиливающуюся при
глотании, боль отдаѐт в левое ухо, усиление образования слюны.
Больна 7 день, мама лечила ребѐнка полосканием горла ромашкой, при повышении
температуры тела давала Парацетамол. Накануне вечером состояние девочки ухудшилось.
Температура тела повысилась до 38,5°С, усилилась боль в горле слева. В течение трѐх лет
у ребѐнка были частые ангины, 3–4 раза в год.
Объективно: температура тела ребѐнка 38,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются
увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы слева, у девочки тризм
жевательной мускулатуры, при фарингоскопии определяется гиперемия глотки,
асимметрия глотки за счет выбухания передней нѐбной дужки и мягкого нѐба слева,
гиперемия и увеличение левой нѐбной миндалины.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный
диагноз в данной ситуации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001044
1. Паратонзиллярный абсцесс слева (передне-верхний). Подчелюстной
лимфаденит слева. Хронический тонзиллит.
2. Диагноз «паратонзиллярный абсцесс слева (передне-верхний)» установлен
на основании жалоб больной:
- повышение температуры тела 38,0–39,0 °С, боль в горле слева,
усиливающуюся при глотании, боль отдаѐт в левое ухо, усиление
образования слюны;
- анамнеза: больна 7 день;
- объективных данных: тризм жевательной мускулатуры, при фарингоскопии
определяется гиперемия глотки, асимметрия глотки за счѐт выбухания
передней нѐбной дужки и мягкого нѐба слева, гиперемия и увеличение
левой нѐбной миндалины.
Диагноз «подчелюстной лимфаденит» слева установлен на основании объективных
данных (пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы
слева).
Диагноз «хронический тонзиллит» установлен на основании анамнестических
данных: в течение трѐх лет у ребѐнка были частые ангины, 3-4 раза в год.
3. Консультация врача-оториноларинголога для подтверждения диагноза и
определения тактики лечения пациента. Мазок из глотки на микрофлору и
чувствительность к антибиотикам необходим для проведения дифференциальной
диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. Общий анализ крови
для определения характера воспаления. Общий анализ мочи для исключения осложнений
со стороны мочевыделительной системы.
4. Необходима срочная госпитализация в оториноларингологическое детское
отделение для проведения хирургического пособия (вскрытие паратонзиллярного
абсцесса); Назначение антибиотиков – препараты выбора: аминопенициллины,
пенициллины с ингибитором бета-лактамаз, цефалоспорины, макролиды. Выбор
препаратов основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных
заболеваний глотки и их чувствительности к антибиотикам.
Топические антибактериальные препараты: антисептические растворы для
полоскания (Бензидамин, Фуразидин калия, Кетопрофен лизина, Нитрофурал). Выбор
препарата основан на эмпирических знаниях основных возбудителей воспалительных
заболеваний глотки и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) применяются для снятия
болевого синдрома и при гипертермии. Через 1 месяц после купирования острого
воспалительного процесса в глотке показана плановая тонзиллэктомия.
5. Паратонзиллит, заглоточный абсцесс, ангина, дифтерия глотки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 182 [K001045]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с ребѐнком 3 лет с жалобами на боль в
горле, слюнотечение, нарушение глотания и затруднѐнное дыхание.
Из анамнеза известно, что ребѐнок заболел внезапно, на фоне полного здоровья,
появилась лихорадка и боли в горле. Температура тела фебрильная (до 40°С). Через 2 часа
присоединилось затруднение дыхания.
Объективно: состояние ребѐнка средней тяжести, температура тела 38,8°С. Ребѐнок
капризен и возбуждѐн. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Отмечается
слюнотечение, ребѐнок отказывается от еды и питья. Голос приглушѐнный (как будто
больной разговаривает «с положенным в рот горячим картофелем»). Лѐгкое
покашливание. Болезненная пальпация остова гортани. Дыхание затруднено,
инспираторная одышка, частота дыхания - 40 в минуту, определяется втяжением над- и
подключичных ямок, межрѐберных промежутков, частота сердечных сокращений – 140
ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. При фарингоскопии: умеренная гиперемия задней
стенки глотки, виден ярко гиперемированный увеличенный в размерах,
инфильтрированный надгортанник.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Укажите наиболее вероятную этиологию данного заболевания.
4. Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5. У ребѐнка при бактериологическом анализе мазка из глотки определили гемофильную
палочку типа – Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib)). Ребѐнок не привит от гемофильной
инфекции. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001045
1. Эпиглоттит. Стеноз гортани (стадия субкомпенсации).
2. Диагноз «эпиглоттит» установлен на основании жалоб:
- боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания и затруднѐнное дыхание;
- анамнестических данных: внезапное начало заболевания, температура тела
фебрильная до 40 °С, через 2 часа присоединилось затруднение дыхания;
- объективных данных: состояние ребѐнка средней тяжести, температура тела
38,8 °С, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, отмечается
слюнотечение, голос приглушѐнный, лѐгкий кашель, болезненная пальпация
остова гортани, дыхание затруднено, инспираторная одышка;
- при фарингоскопии: умеренная гиперемия задней стенки глотки, виден ярко