1. Пневмония. В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое
значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35–40% всех случаев. По мере
нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства
Enterobacteriaceae и L.рneumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий
(M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте.
2. ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15×109/л) и повышение
СОЭ).
Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации
лѐгочной ткани).
Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика
выявления группы возбудителя заболевания - грам-положительный, грам-отрицательный).
Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя.
3. Постельный режим. Необходимо назначение антибактериальной терапии. У детей в возрасте старше 3 месяцев основным АБП для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин
(в стандартной дозе - 45–50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает
высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя —
S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae.
Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3
месяца назначается Амоксициллин/Клавуланат или цефалоспорины 2 поколения. В
регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к Пенициллину и у детей с
риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего -
нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется
использование дозы Аамоксициллина в 2 раза выше - 80–90 мг/кг в сутки.
При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или
хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на β-лактамы
целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что
резистентность S.pneumoniae к 16–членным макролидам (Джозамицин, Мидекамицин,
Спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую
эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к β-
лактамному антибиотику макролидный.
В составе симптоматической терапии (по показаниям): инфузионная,
муколитическая, бронхолитическая, жаропонижающая терапия.
4. Осложнения аллергического характера (кожные реакции, отѐк Квинке,
анафилактический шок).
Осложнения, обусловленные химиотерапевтической активностью антибиотиков
(антибиотик-ассоциированная диарея).
Осложнения, связанные с органотоксическими свойствами антибиотиков
(нефротоксичность, гепатотоксичность, тератогенность, эмбриотоксичность,
повреждающее действие на гемопоэз).
5. Клинические критерии оценки эффективности антибактериальной терапии
(снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации - в течение 48-72
часов, улучшение аускультативной картины в лѐгких); лабораторно-инструментальные
(нормализация показателей крови, рентгенологический контроль).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 216 [K003464]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Родители ребѐнка (девочка 14 лет) обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами
на снижение еѐ успеваемости в школе, частую головную боль по утрам, избирательный
аппетит, утомляемость.
При осмотре девочки обращает на себя внимание астеничность больной, бледность
кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается истончение и ломкость ногтей и
волос, заеды в углах рта. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 20 в минуту.
При аускультации на верхушке выслушивается лѐгкий систолический шум. ЧСС – 80
ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах,
безболезненный. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено эритроциты – 3,6×1012/л, гемоглобин –
88 г/л, цветовой показатель – 0,73, ретикулоциты, МСV – 75 fL, МСН – 24 pg, МСНС –
300 г/л. В мазках эритроциты бледной окраски, микроанизоцитоз++.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Сформулируйте план лечения данной пациентки.
5. Назовите клинические проявления передозировки препаратами железа и методы
детоксикации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003464
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных
объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и
результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с
микроанизоцитозом).
3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая
железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его
фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической
кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Лечение железодефицитной анемии.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения
железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.;
неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс трѐхвалентного
железа) – Мальтофер, Феррум лек.
Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным
комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида –
Fe (III), окружѐнных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая
структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных
соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного
комплекса Fe (III) обеспечивают поступление трѐхвалентного железа из кишечника в
кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки
препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по
градиенту концентрации.
Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный
комплекса трѐхвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы
тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует
постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы.
При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная»
методика расчѐта лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении
ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа
целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно
применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность
медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться.
Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6
недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней
гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска
развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2
терапевтической дозы.
5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем
трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в
крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного
наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке,
снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные
боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в
кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного
гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз,
конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печѐночные некрозы.
Возможен летальный исход.
Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание
желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В
дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) - и
симптоматическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 217 [K001366]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка 16 лет жалуется врачу-педиатру участковому на повышение температуры
тела до 39 °С по вечерам, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в
сутки без запаха, общую слабость, снижение веса на 10 кг за последние 4 месяца, одышку
при умеренной физической нагрузке, ночную потливость.
Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отмечает в течение 4 месяцев. В
начале температура поднималась до субфебрильных цифр, появились слабость,
небольшое покашливание. Лечилась домашними средствами. 2 недели назад состояние
резко ухудшилось: температура достигла 39 °С, стали беспокоить проливные ночные
поты, резкая слабость, усилился кашель, появилось кровохарканье. Была доставлена
службой скорой медицинской помощи в стационар детской больницы. При обследовании
найдены изменения в лѐгких. Проводилось лечение по поводу пневмонии. Эффекта не
достигнуто.
Анамнез жизни: в детстве росла и развивалась нормально. Образование неполное
среднее. Не учится и не работает. Живѐт с родителями в благоустроенной квартире.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Сведений о контакте с
инфекционными больными нет. В течение 2 лет употребляет наркотики внутривенно.
Флюорографически обследовалась 1 год назад, патологии не было выявлено. Реакция на
туберкулиновую пробу Манту положительная нормергическая с 7-летнего возраста до 15
лет, в тубдиспансере не наблюдалась.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Рост
170 см, вес 50 кг. Умеренно увеличены периферические лимфоузлы почти во всех
группах, плотноэластические, слегка болезненные, не спаянные между собой: левая
половина грудной клетки отстаѐт в дыхании. Перкуторный звук укорочен над левым
лѐгким сзади и спереди от верхушки до IV ребра. При аускультации прослушивается
ослабленное бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы в значительном
количестве. Границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений – 96 в
минуту, имеется акцент II тона над лѐгочной артерией. Живот мягкий, печень выступает
на 2 см из-под рѐберного края.
Общий анализ крови: Hb – 60 г/л, лейкоциты – 10×109/л, эозинофилы – 4%,
палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%,
СОЭ – 60 мм/ч.
Анализ мочи – без особенностей.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – отрицательная, на ДСТ – также.
СЗ_Педиатрия (ч. 3)-2017
233
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхней доле левого лѐгкого
определяется обширное затемнение высокой интенсивности, негомогенное, с
множественными участками просветления различных размеров с нечѐткими контурами. В
нижележащих отделах лѐгочной ткани – множественные очаговые тени разных размеров с
нечѐткими контурами. Корни лѐгких увеличены, деформированы, имеют нечѐткие
контуры.
УЗИ органов брюшной полости – признаки увеличения мезентериальных
лимфоузлов.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.
3. План дальнейшего обследования подростка.
4. Чем можно объяснить отрицательные реакции на пробу Манту и ДСТ?
5. Особенности бактериовыделения при сочетании данных двух заболеваний
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001366
1. ВИЧ-инфекция, прогрессирующая без ВААРТ в ст. вторичных заболеваний,
генерализованный туберкулѐз с поражением лѐгких в виде казеозной пневмонии верхней
доли левого лѐгкого, ВГЛУ, мезентериальных лимфоузлов, печени и селезѐнки.
2. Выраженный синдром интоксикации, кашель, кровохарканье, дыхательная
недостаточность, постепенное начало и острое течение заболевания, тяжѐлое состояние
больной, выраженные патологические изменения при перкуссии и аускультации,
социальная дезадаптация подростка (наркотическая зависимость), выраженные
воспалительные изменения в клиническом анализе крови с несоответствием между резко
увеличенным СОЭ и умеренным лейкоцитозом, верхнедолевая локализация процесса,
наличие множественных деструкций, очагового обсеменения, отсутствие эффекта от
неспецифической противовоспалительной терапии, выраженная анемия, увеличение
внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов.
3. Исследование мокроты на КУМ, МБТ, ДНК МБТ в трѐх порциях;
обследование пациентки на наличие ВИЧ-инфекции с определением иммунного статуса;
консультация врача-инфекциониста, консультация врача-фтизиатра, консультация врачанарколога.
4. Пассивной анергией за счѐт выраженного иммунодефицита.
5. Бактериовыделение с мокротой определяется реже, чем обычно, но чаще
выявляется в других патологических материалах; бактериовыделение и рентгенкартина не
соответствуют друг другу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K001367]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мать с ребѐнком 3 лет 10 месяцев.
Мать жалуется на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у
ребенка.
Эпидемиологический анамнез: дедушка ребѐнка болен фиброзно-кавернозным
туберкулѐзом лѐгких, МБТ (+). Со слов мамы, дед проживал по другому адресу, но с
ребѐнком общался.
Анамнез жизни: родился в срок, вес – 3100 гр. Вакцинация БЦЖ в родильном доме.
Ребѐнок часто болеет простудными заболеваниями, месяц назад перенѐс ветряную оспу.
Анамнез заболевания: заболел более месяца назад, повысилась температура до 37,8
°С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в
этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой
коклюшеподобный кашель.
Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные,
влажные на ощупь. Тургор тканей снижен. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ –
рубчик 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы (затылочные,
подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные), размером до 0,6–0,8 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей
тканью и между собой. При физикальном обследовании в лѐгких: справа
паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жѐсткое.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты –
7,8×109/л, эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 32%; лимфоциты –
63%; моноциты – 4%. СОЭ – 12 мм/час.
Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года –
отрицательная; 3 года – папула 10 мм.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в лѐгких очаговых и инфильтративных
изменений не определяется. Правый корень расширен, границы нечѐткие. Левый корень
структурен. Лѐгочный рисунок обогащѐн в прикорневой зоне справа.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Представьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний при этой
патологии.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Укажите ошибки в наблюдении за ребѐнком. Дальнейшая тактика ведения
больного.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001367
1. Туберкулѐз внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной
группы справа, в фазе инфильтрации. МБТ?
2. Диагноз «туберкулѐз» внутригрудных лимфатических узлов установлен на
основании
- контакта с дедушкой больным туберкулѐзом лѐгких, МБТ+
(эпидемиологический анамнез);
- жалоб и синдрома общей интоксикации (субфебрильная температура,
сниженный аппетит, вялость, сонливость) длительностью более 2 недель
(заболел 4 недели назад) и бронхолѐгочного синдрома (сухой кашель);
- синдрома полиадении (множество пальпируемых групп периферических
лимфатических узлов); «виража» туберкулиновых проб (анамнестические
данные).
Локализация туберкулѐзного процесса во внутригрудных лимфатических узлах
бронхопульмональной группы справа и фаза инфильтрации установлены на основании
рентгенологического обследования (правый корень расширен, границы нечѐткие). МБТ? –
так как данных за бактериовыделение нет.
3. Лимфоаденопатия неспецифической этиологии (при бронхите, ЛОРпатологии, ветряной оспе). Коклюш. Неврогенные образования. Саркоидоз 1 стадии.
4. Пациенту рекомендовано: проведение пробы Диаскинтест для уточнения
активности туберкулѐзной инфекции. Исследование ПВЖ или рото-глоточной слизи на
КУМ (микроскопия с окраской по Цилю-Нельсону), посев исследуемого материала на
МБТ (культуральный метод) и определение лекарственной чувствительности на
противотуберкулѐзные препараты, ПЦР на ДНК МБТ. Лучевое обследование: МСКТ для
уточнения локализации и распространѐнности поражения внутригрудных лимфатических
узлов.
5. Впервые положительная проба Манту после отрицательных указывает на
первичное инфицирование МБТ. Однако не соблюдѐн порядок оказания медицинской
противотуберкулѐзной помощи: ребѐнок не обследован на туберкулѐз (не проведѐн
клинический минимум обследования), не направлен на консультацию к врачу-фтизиатру.
По контакту с больным туберкулѐзом не состоял на диспансерном учѐте у врачафтизиатра. Дальнейшая тактика: консультация врача-фтизиатра, взятие на диспансерный учѐт в 1 группу (больные с активным туберкулѐзом), госпитализация в
специализированную больницу (оказание специализированной медицинской помощи),
назначение химиотерапии (комбинированная - 4 препарата, длительное - не менее 9 мес.)
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K002327]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На профилактическом приѐме в детской поликлинике у врача-педиатра
участкового мать с ребѐнком 8 месяцев. Ребѐнок находится на естественном
вскармливании. Жалоб нет. Мать ребѐнка обратилась за советом по вскармливанию к
врачу-педиатру участковому. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности,
вторых родов. Настоящая беременность протекала на фоне анемии, угрозы прерывания.
Роды в сроке 39 недель, оперативные. Масса при рождении 3300 г, длина тела 53 см,
оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Раннее прикладывание к груди. Выписан из роддома
на 4 сутки с диагнозом: «здоров».
Объективно: состояние удовлетворительное. Фактическая масса 9500 г (среднее
значение), длина тела 72 см (среднее значение), окружность грудной клетки 46 см
(среднее значение), окружность головы 45 см (среднее значение). Нервно-психическое
развитие: ребѐнок встаѐт у опоры, произносит слоги с разными интонациями, по просьбе
делает «ладушки», пьѐт из чашки, которую держит взрослый, по-разному действует с
игрушками. Кожа бледно-розовая, эластичная, конъюнктивы, слизистые полости рта,
красной каймы губ чистые, розовые. Подкожно-жировой слой развит достаточно, тургор
упругий. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечный тонус
физиологический. Голова правильной формы, большой родничок 1,0×1,0 см. зубов – 4.
Грудная клетка правильной формы. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот овальной формы, не вздут, мягкий. Печень по краю правой рѐберной дуги.
Селезѐнка не пальпируется. Стул жѐлтого цвета, кашицеобразный, гомогенный, без
патологических примесей 1–2 раза в сутки. Диурез адекватен возрасту.
Общий анализ крови: RBC – 4,5×10¹²/л, HGB – 126 г/л, WBC – 7,8×109/л, EOS – 2%,
NEU – 35%, LYM – 59%, MON – 4%, СОЭ – 4 мм/час.
Общий анализ мочи: количество мл – 40,0; цвет – светло-жѐлтая, прозрачная;
относительная плотность – 1008; белок – отрицательно; глюкоза – отрицательно; эпителий
– 1–2 в поле зрения; Le – 2–3 в поле зрения; эритроциты – 0–0; цилиндры – 0–0; слизь –
отрицательно; соли – отрицательно.
Копрограмма. Макроскопия: кашицеобразный, желтый, гомогенный, слизь –
отрицательно. Микроскопия: соединительная ткань (-), мышечные волокна (-),
нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (-), перевариваемая клетчатка (+), крахмал
(-), йодофильные бактерии (-), слизь (-), Le – 0–1, эритроциты – 0–0, эпителий – 0–1,
простейшие – не обнаружено, яйца глист – не обнаружено.
Вопросы:
1. Оцените физическое развитие ребѐнка.
2. Оцените нервно-психическое развитие ребѐнка.
3. Укажите неблагоприятные факторы из анамнеза жизни, которые могут оказать
влияние на состояние здоровья. Оцените данные объективного исследования и
результаты лабораторных исследований.
4. Составьте индивидуальное питание ребѐнку на один день. Укажите потребности в
белках, жирах, углеводах и энергии на кг массы тела.
5. Назначьте профилактическую дозу витамина Д
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002327
1. Длина тела = 72 см (среднее значение).
Масса тела = 9500 г. (среднее значение).
Окружность грудной клетки = 46 см (среднее значение).
Окружность головы = 45 см (среднее значение).
Физическое развитие соответствует возрасту (Физическое развитие по уровню
биологической зрелости соответствует паспортному возрасту. Морфофункциональный
статус гармоничный).
2. Нервно-психическое развитие:
Ра – 8 месяцев.
Рп – 8 месяцев.
До – 8 месяцев.
Др – 8 месяцев.
Н – 8 месяцев.
Заключение: I группа НПР.
3. Неблагоприятное течение беременности: анемия, угроза прерывания,
оперативное родоразрешение. Патологических изменений в результатах объективного
исследования и результатах лабораторных исследований нет.
4. Режим № 3. Естественное вскармливание. Vсут. = 1000 мл. Vраз. = 200 мл
через 4 часа. Индивидуальное питание на один день:
6.00: грудное молоко 200,0;
10.00: каша 180,0 + ½ яичного желтка + фруктовое пюре 80,0;
14.00: мясное пюре 50,0 + овощное пюре 180,0 + фруктовый сок 80,0;
18.00: творог 50,0 + кефир 200,0 + печенье 1 шт.;
22.00: грудное молоко 200,0;
Потребность в белках – 2,9 г/кг, в жирах – 5,5 г/кг, углеводах – 13 г/кг, энергии –
110 ккал/кг.
5. Холекальциферол 500 МЕ в сутки (Аквадетрим или Вигантол).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K002798]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мать с ребѐнком 2,5 лет. Мать
предъявляет жалобы на быструю утомляемость сына, слабость, одышку при минимальной
физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца.
Мальчик от третьей беременности, протекавшей с обострением хронического
пиелонефрита в 4–6 недель. Роды в 38 недель, кесарево сечение. Масса тела 3100 г, длина
50 см.
Перенесѐнные заболевания – частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года.
С 6 месяцев появилось посинение лица, вялость, беспокойство во время кормления.
Мальчик стал плохо прибавлять в весе.
В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребѐнок
посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1–2 раза в месяц.
На 2 году жизни ребѐнок во время приступов одышки и цианоза несколько раз
терял сознание, развивались судороги.
Вес 12,5 кг, рост 102 см. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-жировой
слой снижен. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные. Пальцы
в виде «барабанных палочек», ногти напоминают «часовые стѐкла». ЧСС – 102 удара в
минуту. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии,
верхняя – верхний край III ребра, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
При аускультации I тон громкий, выслушивается грубый систолический шум во II
межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. АД
на руках – 90/55 мм рт. ст. АД на ногах – 100/60 мм рт. ст. При перкуссии лѐгких звук с
коробочным оттенком. ЧД – 26 в минуту. Отѐков нет.
В общем анализе крови: эритроциты – 5,7×1012/л; Hb – 158 г/л; лейкоциты –
4,11×109/л; эозинофилы – 3%; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 48%; моноциты –
9%; лимфоциты – 37%; СОЭ – 12 мм/ч.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения,
выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.
5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечноцианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002798
1. Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга
кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на
основании:
- жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной
физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;
- анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических
приступов);
- клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной
гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических
приступов), симптомов гипотрофии);
- признаков полицитемии в общем анализе крови.
3. Пациенту рекомендовано:
- консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения
тактики ведения ребѐнка);
- ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
- рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного
рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;
- ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого
ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого
желудочка.
4. 1. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой
перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
2. Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии).
3. Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его
выхода.
4. Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом
межжелудочковой перегородки).
5. 1. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду.
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
3. Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
4. Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или
Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
5. При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии
эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг
в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.
6. При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг
в/в медленно в течении 5 минут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K002799]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мать с ребѐнком 3 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового предъявляет
жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе.
Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, в 5 недель
беременности мама перенесла ОРВИ. Ребѐнок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50
см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло.
Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц.
Ребѐнок перенес бронхит в 2 месяца.
Общее состояние тяжѐлое. Ребѐнок вялый, пониженного питания. Кожные покровы
бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника.
Ушные раковины аномальной формы, «готическое» нѐбо, имеются и другие стигмы
дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным
оттенком. Дыхание жѐсткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в
нижних отделах лѐгких. Верхушечный толчок пальпируется в 4–5 межреберье слева.
Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины,
верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной
линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех
точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное
пространство. Расщепление II тона над лѐгочной артерией (ЛА). Живот мягкий,
безболезненный, печень + 3,5 см. Отѐчность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных
артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм
рт. ст.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения,
выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребѐнка
1 года жизни.
5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребѐнка на оперативное лечение
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002799
1. Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен
на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения;
анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период
кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
- множественные стигмы дизэмбриогенеза;
- признаки гипотрофии;
- симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II
б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II
тона над лѐгочной артерией;
- отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних
конечностях, снижение АД на нижних конечностях.
3. Пациенту рекомендовано: - консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка);
- ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого
желудочка);
- рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в
лѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
- ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение
просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).
4. Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический
тонометр (сфигмоманометр).
При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы
нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая
артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на
плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба;
резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем
постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент
появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения
пульса получают результат минимального (диастолического) давления.
До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев
жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.
5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии,
гипотрофии у ребѐнка
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K002800]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мать с ребенком 1 года 2 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового
предъявляет жалобы на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку у
сына.
Из анамнеза известно, что до 1 года ребѐнок развивался в соответствии с
возрастом, сидит с 6 месяцев, ходит самостоятельно с 10 месяцев.
В возрасте 11,5 месяцев перенѐс острое респираторное заболевание,
сопровождавшееся катаральными явлениями, диспепсическими явлениями (боли в
животе, жидкий стул, рвота), отмечалась субфебрильная температура.
Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.
Через 2–3 недели после выздоровления родители отметили, что ребѐнок стал
быстро уставать, во время игр отмечалась одышка.
Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы
беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик
похудел, обращало на себя внимание появление бледности кожных покровов.
Температура не повышалась.
Ребѐнок направлен на госпитализацию для обследования и лечения.
При поступлении состояние расценено как тяжѐлое, аппетит снижен, неактивен.
Вес 10 кг. Кожные покровы бледные.
Частота дыхания – 48 в минуту, в лѐгких выслушиваются единичные, влажные
хрипы в нижних отделах слева по передней поверхности.
Область сердца: визуально – небольшой сердечный левосторонний горб,
перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю
грудины, левая – по передней подмышечной линии, верхняя – II межреберье.
Аускультативно: ЧСС – 146 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, в большей
степени I тон на верхушке.
На верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий
1/3 систолы, связанный с I тоном.
Живот мягкий, печень +4 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка +1 см.
Отмечаются отѐки в области лодыжек.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л; гемоглобин – 109 г/л; лейкоциты
– 8,4×109/л; эозинофилы – 1%; базофилы – 1%; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные –
27%; лимфоциты – 63%; моноциты – 6%; СОЭ – 34 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: СРБ – 64 ЕД; КФК – 275 ЕД/л (референтные
значения активности 55–200 ЕД/л); КФК-МВ – 10 мкг/л (референтные значения менее 5
мкг/л); К – 5,2 ммоль/л; Na – 140 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения,
выявляемые при инструментальных методах диагностики.
4. Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания.
5. Назовите возможные симптомы гликозидной интоксикации у данного ребѐнка со
стороны сердечно-сосудистой системы (ССС).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002800
1. Миокардит приобретенный, тяжѐлый, НК (СН) II б ст.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту,
потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребѐнок
перенѐс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой
появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в
весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и
правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ
относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке;
результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лѐгкая,
ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и
КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения).
3. Пациенту рекомендовано:
- консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и
определения тактики ведения ребѐнка);
- ЭКГ (могут отмечаться: сни