1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжѐлая, ДН-II.
2. Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щѐк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии.
3. В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем – крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания.
4. Β-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе
– 90 мг/кг в сутки.
5. Курс лечения неосложнѐнной пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая
симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется
2-4 недели.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 266 [K003399]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Родители мальчика 4 лет обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на
длительный кашель после перенесѐнной ОРВИ.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине,
срочных родов. Масса тела при рождении – 3300 г, длина – 51 см. Закричал сразу, к груди
приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорождѐнности
протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведѐн на искусственное вскармливание.
Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки
проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического
дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ,
которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. Врач-отоларинголог
диагностировал аденоидные вегетации II степени.
Семейный анамнез: у матери ребѐнка – пищевая и лекарственная аллергия, отец –
практически здоров, много курит.
Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из
носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался
утром. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был
приглашѐн врач-педиатр участковый.
При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести. Выражены бледность кожных
покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2 °С. Над
лѐгкими перкуторный звук лѐгочный с небольшим коробочным оттенком.
Аускультативно: на фоне удлинѐнного выдоха – рассеянные сухие, свистящие хрипы и
среднепузырчатые влажные. ЧД – 28 в минуту. Границы сердца: правая – по правому
краю грудины, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Печень +1,5 см из-под правого края рѐбер.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты – 5,1×1012/л, лейкоциты – 4,9×109/л,
палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 48%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 38%,
моноциты – 9%, СОЭ – 6 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: усиление лѐгочного рисунка, особенно в области
корней лѐгких, за счѐт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?
3. Назначьте лечение.
4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?
5. Каков прогноз?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003399
1. Острый обструктивный бронхит, ДН-II.
2. Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощѐнной
наследственностью по аллергозаболеваниям.
3. Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если
через 20 минут нет эффекта – повторить, если вновь нет эффекта – опять повторить +
ингаляция с Пульмикортом.
При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене).
Кислородотерапия.
Вибрационный массаж.
4. При подозрении на инородное тело.
5. Прогноз благоприятный, но учитывая отягощѐнную наследственность
необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребѐнка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 267 [K003401]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Ребѐнок 7 лет заболел остро после переохлаждения, отмечался подъѐм
температуры до 39,0 °С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребѐнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всѐм
протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождѐнности – синдром
дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На
первом году жизни трижды перенѐс ОРВИ. В последующие годы ребѐнок часто болел
ОРВИ (4–5 раз в год), перенѐс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает
поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на
прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжѐлое, жалобы на головную боль, сухой кашель.
Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев
гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в минуту. Грудная клетка вздута, правая
половина отстаѐт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область
притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жѐсткое, над областью
притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС – 120
ударов минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезѐнка
не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×109/л, палочкоядерные – 10%,
сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 9%, СОЭ – 28
мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в
области VIII и IX сегментов правого лѐгкого.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?
3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребѐнка.
4. Назначьте лечение.
5. Можно ли лечить ребѐнка в амбулаторных условиях?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003401
1. Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжѐлая, ДН
II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных – появление фебрильной
температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной
недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение
перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки,
воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения.
2. В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного
белка, прокальцитонина, диспротеинемия.
3. Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение
инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости
бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочной паренхимы приводят к
нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным
ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических
признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не
только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в
результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.
4. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин
парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов – Амоксициллин клавуланат
или ЦС-2, ЦС-3 парентерально.
Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс).
Кислородотерапия.
Муколитики.
5. Нет, так как у пациента тяжѐлая пневмония.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 268 [K003432]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 7 лет. Со слов матери,
ребенок жалуется на периодические головные боли, головокружение, слабость,
утомляемость в течение последних 2 недель.
Анамнез жизни: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза
1 половины, угрозы прерывания в 8 недель, ОРВИ (без повышения температуры) в 9
недель.
Мать страдает гипертонией, хроническим пиелонефритом, во время беременности
обострения процесса не было. На губах у мамы периодически герпетические высыпания.
Роды в срок, вес – 2900 г, рост – 52 см. Период новорождѐнности без особенностей.
Пищевой, лекарственной аллергии нет. До 4 лет – частые (7–8 раз в год) ОРВИ. Перенѐс
ветряную оспу, краснуху. ЭКГ проводилось в возрасте 6 месяцев, со слов мамы,
отклонений не было. Привит по возрасту.
Анамнез заболевания: впервые шум в сердце выслушан 5 месяцев назад, от
предложенного обследования отказались (по семейным обстоятельствам). В последний
месяц стали отмечаться головные боли, боли в сердце, слабость, утомляемость,
головокружение. Осмотрен врачом-педиатром участковым, направлен на обследование.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Бледен. Вес – 23 кг, рост – 126
см. При осмотре – диспропорциональное развитие мышечной системы – мышцы верхней
половины гипертрофированы, конечности холодные на ощупь. Отѐков, пастозности нет. В
лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы
относительной сердечной тупости: правая – 2,0 см от края грудины, левая – на 0,5 см
кнаружи от среднеключичной линии. ЧД – 23 в минуту, ЧСС – 100 ударов в минуту. При
аускультации – тоны сердца средней громкости, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. По
левому краю грудины – грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное
пространство, на сосуды шеи. АД на руках – 140/90 мм рт. ст., на ногах – 90/60 мм рт. ст.
Живот обычной формы, печень – нижний край – у края рѐберной дуги. Физиологические
отправления не нарушены. Пульс на бедренных артериях не определяется, на
кубитальных (локтевой сгиб) – напряжѐнный.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л; лейкоциты – 6,8×109/л; тромбоциты
– 330×109/л, цветовой показатель – 1,0; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 52%;
лимфоциты – 35%; моноциты – 8%; эозинофилы – 3%; СОЭ – 7 мм/час.
Общий анализ мочи – без патологии.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л,
мочевина – 4,3 ммоль/л; АлАТ – 31 ЕД/л, АсАТ – 45 ЕД/л; ДФА – 0,18 ЕД.; СРБ –
отрицательный.
Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет;
сердце несколько расширено влево; кардиоторакальный индекс (КТИ) – 0,52; узурация
нижних краѐв рѐбер.
ЭКГ: ЭОС – горизонтальная, синусовый ритм с ЧСС – 90 ударов в минуту.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭХОКС: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.
ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах. Гипертрофия левого желудочка.
Сократительная способность 78%. Диастолическая объѐмная перегрузка левого
желудочка. Умеренно расширено левое предсердие.
Осмотр врача-окулиста: глазное дно – ангиопатия сетчатки.
Осмотр врача-стоматолога: полость рта санирована.
Врач-отоларинголог: хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте недостающее обследование. Определите тактику дальнейшего ведения
больного.
4. Назначьте необходимое немедикаментозное и медикаментозное лечение данному
пациенту.
5. Через 2 дня получены результаты суточного мониторирования АД – в коррекции
антигипертензионной терапии не нуждается. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003432
1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в
нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во
всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIА.
Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.
2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом
давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен
- на основании жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость,
утомляемость);
- отягощѐнного анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9
недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической
инфекцией);
- анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не
проведено) в последние 2 недели – появление вышеупомянутых жалоб);
- данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы – верхние
конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II
тона на аорте, по левому краю грудины – грубый систолический шум,
иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на
руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не
определяется);
- результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки
гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коартакция аорты в нисходящем
отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех
отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%,
диастолическая объѐмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое
предсердие);
- результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краѐв
рѐбер; результатов осмотра врача-окулиста: ангиопатия сетчатки).
Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге кровообращения.
Фаза субкомпенсации, СН II А выставлена на основании вышеуказанных жалоб,
тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое), сопутствующий
диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате
осмотра врача-отоларинголога.
3. Пациенту рекомендовано:
- проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в
суточном ритме и величине;
- УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД);
- консультация врача-кардиохирурга для решения вопроса о необходимости и
сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть
проведена планово по месту жительства ребѐнка, во время выезда
специалистов.
4. Ребѐнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение.
Режим Iб (постельный).
Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки.
Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД.
Контроль АД 2 раза в день.
Каптоприл 0,3 мг/кг × 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приѐм по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД).
Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН).
Левокарнитин 30% - 15 кап. × 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия).
Пантогам – по 0,125 × 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат).
5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-кардиолога и
врача-педиатра участкового по месту жительства.
Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с
инфекционными больными.
Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита.
Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком
(постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приѐм поливитаминов с
микроэлементами 1 месяц.
ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врачаиммунолога.
Осмотр врача-кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 269 [K003500]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мальчик 10 лет госпитализирован в детское отделение с жалобами матери на
головную боль, отѐки, изменение цвета мочи.
Из анамнеза заболевания известно, что болен с 6 лет, заболевание возникло остро
через 2 недели после перенесѐнной скарлатины, появились отѐки, протеинурия,
гематурия, повышение артериального давления. Лечение получал в стационаре, после
выписки врачом-нефрологом и врачом-педиатром участковым не наблюдался, анализы
сдавал очень редко, в анализах фиксировались изменения по типу протеинурии и
микрогематурии.
Анамнез жизни: ребѐнок от второй беременности, протекавшей на фоне
хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), гестоз в 3 триместре. Роды
вторые в 40 недель, путѐм кесарева сечения, период новорождѐнности протекал без
особенностей. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем получал адаптированную
смесь. Рос и развивался по возрасту. Привит по национальному календарю. Травм,
операций, гемотрансфузий не было.
Объективно: состояние тяжѐлое, на лице, нижних конечностях, передней брюшной
стенке – отѐки. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Дыхание через нос свободное.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над лѐгкими перкуторно –
лѐгочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Область сердца видимо не
изменена, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах
возрастной нормы. Тоны сердца звучные, на верхушке выслушивается не грубый
систолический шум, ЧСС – 90 ударов в минуту. АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень +3 см из-под края рѐберной дуги, пальпация еѐ безболезненная,
селезѐнка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей,
мочеиспускание свободное, безболезненное, выделено мочи за прошедшие сутки 200,0 мл.
Обследован:
общий анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 2,3×1012/л, лейкоциты –
7,8×109/л, тромбоциты – 210×106/л, СОЭ – 40 мм/ч;
биохимический анализ крови: белок – 50 г/л, альбумины – 30,1 г/л, α1- глобулины –
6%, α2-глобулины – 48%, β-глобулины – 14%, γ-глобулины – 14%, холестерин – 12,8
ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л, креатинин – 270 ммоль/л, калий – 6,23 ммоль/л, натрий
– 144 ммоль/л;
общий анализ мочи: реакция – щелочная, удельный вес – 1007, белок – 4 г/л,
лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – 70–80 в поле зрения;
проба Зимницкого: дневной диурез – 200,0 мл, ночной – 300,0 мл, удельный вес
мочи – 1002–1012.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Каков стандарт лечения (основные группы препаратов, длительность курсов,
контроль эффективности терапии)?
5. Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации детей с выявленным
заболеванием.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003500
1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН
II стадия.
Анемия лѐгкой степени.
2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период
обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании:
- жалоб на отѐки и изменение цвета мочи;
- данных анамнеза заболевания – длительность заболевания, связь с перенесѐнной
стрептококковой инфекцией, явлениями отѐчного синдрома, протеинурии, гематурии,
гипертензии;
- объективного осмотра – выраженный отѐчный синдром, гипертензия, олигоурия;
- данных обследования – ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия,
гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи –
претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования.
Диагноз «анемия лѐгкой степени» – на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л
3. Пациенту рекомендовано – контроль артериального давления, контроль
диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование
крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой
фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации
врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.
4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м2 (не более 80
мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель – на этом этапе устанавливается
гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается
до 1,5 мг/кг/48 ч – альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6
недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены
Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев.
Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приѐма, большая часть даѐтся в утренние
часы.
Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ.
Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики
тромбозов.
В целях коррекции отѐчного синдрома применяют Лазикс внутрь.
При рефрактерных к фуросемиду отѐках у детей с НС назначают в/в капельно
Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов.
Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы
по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 5-
8 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель.
5. 3 группа диспансерного наблюдения – 1 год наблюдения на участке - осмотр
врача-педиатра участкового1 раз в месяц, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача,
врача-стоматолог, врача-окулист 2 раза в год, по показаниям чаще. Обратить внимание на
общее состояние, АД, отѐки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы
(дети на ГКС), проявления ПН.
2 группа – 2 год наблюдения - осмотр врача-педиатра участкового 1 раз в 3 месяца,
врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача, врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в
год, по показаниям чаще.
1 группа – стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2-х лет- осмотр врачапедиатра участкового 1 раз в 3 месяца, врача-нефролога 1 раз в 2-3 мес., ЛОР-врача,
врача-стоматолога, врача-окулиста 2 раза в год, по показаниям чаще.
ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты,
белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, β-липопротеиды) 1 раз в 6 мес., ОАМ при
активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в мес., моча по Нечипоренко 1
раз в 1-3 мес., суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз
в мес., при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого
1 раз в 6 мес., проба Реберга 1 раз в 6 мес., посев мочи 1-2 раза в год., УЗИ почек и
мочевого пузыря 1 раз в 6 мес., контроль АД на каждом осмотре.
Режим щадящий с отдыхом днѐм, со снижением физической нагрузки или
обучение на дому.
Диета №7, бессолевая, при сохранѐнной функции канальцев допускается
использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм,
печѐный картофель, курагу, капусту.
Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны,
антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики.
Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 мес., далее опять 3 мес. курс. Травы
с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чѐрной
смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при
гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка).
Санация очагов хронической инфекции.
Физкультурная группа - в 3 группе специальная группа, затем подготовительная.
Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по
индивидуальному календарю.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K003501]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мать с ребѐнком 4 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового по поводу
выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления.
Из анамнеза заболевания: у ребѐнка с рождения отмечается частый водянистый
пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят
приступы кишечной колики, которые в последнее время носят интенсивный характер,
участились срыгивания, возникающие после каждого кормления.
Анамнез жизни: ребѐнок от первой беременности, протекающей с угрозой
прерывания в 12 недель, гестоз второй половины беременности. Роды первые, срочные в
39 недель, масса тела при рождении – 3900 г, длина – 54 см. Период новорождѐнности
протекал без особенностей, осмотрен врачом-неврологом – поставлен диагноз
«перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС)», выписан на 4 сутки. С
рождения находится на искусственном вскармливании, получает смесь «Малютка 1».
Проживают в сельской местности, у врача-педиатра участкового ранее не
наблюдался, не привит.
Объективно: масса тела – 5060 г, длина – 57 см, температура тела – 36,6 °С, ЧСС –
120 ударов в минуту, ЧД – 36 в минуту. Состояние средней тяжести, двигательная
активность сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые,
влажные. Дыхание через нос свободное, периферические лимфатические узлы не
увеличены. Над лѐгкими перкуторно – лѐгочной звук, аускультативно – пуэрильное
дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца звучные,
ритмичные, на верхушке выслушивается негрубый систолический шум. Живот округлой
формы, вздут, при пальпации «урчание» по ходу кишечника. Стул сегодня 2 раза жидкий,
пенистый с кислым запахом. Мочеиспускание не нарушено.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план обследования пациента.
4. Какие рекомендации по питанию нужно дать этому ребѐнку?
5. Медикаментозная коррекция выявленного заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003501
1. Лактазная недостаточность.
2. Диагноз «лактазная недостаточность» поставлен на основании:
- жалоб на приступы кишечной колики, срыгивания после каждого кормления, наличие жидкого, пенистого стула;
- данных анамнеза заболевания – ребѐнок с рождения получает адаптированную смесь «Малютка 1», в это же время появляются жалобы на водянистый, пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, беспокоят приступы кишечной колики, которые носят интенсивный характер, срыгивания, возникающие после каждого кормления;
- данных объективного осмотра – на фоне отсутствия признаков интоксикации
отмечается вздутие живота, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.
3. Для диагностики лактазной недостаточности необходимо следующее
обследование – копроскопия (копрограмма) с определением рН кала, либо определение
общего содержания углеводов в кале (инвазивная методика), либо нагрузочный тест с
лактозой, либо водородный тест.
Учитывая что ребѐнок не наблюдается врачом-педиатром с рождения – показано
обследование ребѐнка по приказу 1346н: ОАК, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ,
осмотр врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-офтальмолога, врача-ортопеда,
врача-педиатра.
4. Учитывая, что ребѐнок находится на искусственном вскармливании следует
назначить лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент.
Начинаем с низколактозных смесей (Нестожен низколактозный, Нутрилон
низколактозный, Хумана-ЛП), которую вводят постепенно, заменяя предшествующую
смесь. Если на полном объѐме низколактозной смеси сохраняется клиника, тогда меняем
еѐ на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил
лактофри).
Ведение прикорма происходит в те же сроки, что и для здоровых детей, но их
готовят не на молоке, а на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребѐнок. Не
используют молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты), либо применяют их
вместе с назначением лактазы.
При невозможности кормить ребѐнка лечебной смесью допускается кормления
адаптированной смесью параллельно назначив медицинскую коррекцию лактазной
недостаточности.
5. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на
искусственно вскармливание, поэтому дети на грудном вскармливании должны получать
фермент – лактаза (Лактаза Бэби, Лактозар для детей) 700 ед - 1 капсула, дозировка 1
капсулу (на 100,0 мл молока) разводят в предварительно сцеженное молоко 20,0 мл,
данную смесь выпаивают из ложки, продолжают кормление грудью. Лактазу необходимо
применять абсолютно в каждое кормление.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K003503]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Недоношенный ребѐнок 28 недель гестации поступил в отделение реанимации с
тяжѐлой дыхательной недостаточностью.
Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются множественные
мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Частота дыхания (далее – ЧД) – 75 в минуту.
Оценка по шкале Сильвермана – 7 баллов. При аускультации сердца выслушивается
грубый (машинный) систолодиастолический шум слева от грудины. Частота сердечных
сокращений (далее – ЧСС) – 148 ударов в минуту.
На основании данных Эхо-КГ установлен значительный лево-правый сброс крови
через открытый артериальный проток с объѐмной перегрузкой малого круга
кровообращения.
Скорость диуреза – 0,3 мл/кг/час.
Данные КОС: рН крови – 7,2, рО2 – 45 мм рт. ст., pCО2 – 55 мм рт. ст., BE – –10‚0.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Оцените показатели кислотно-основного равновесия.
4. Определите тактику проведения инфузионной терапии. Обоснуйте свой выбор.
5. Какова медикаментозная терапия? Обоснуйте Ваш выбор. Какова доза препарата?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003503
1. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток
(далее - ГЗФАП). Недостаточность кровообращения (далее – НК) IIа степени.
РДС I тип, ДН III.
Недоношенность, 28 недель гестации.
2. Диагноз «ГЗФАП» установлен на основании данных осмотра: при
аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систоло-диастолический шум
слева от грудины, срока гестации 28 недель, данных Эхо-КГ: значительный лево-правый
сброс крови через открытый артериальный проток с объѐмной перегрузкой малого круга
кровообращения.
Недостаточность кровообращения II a степени установлена на основании
клинических данных: признаки застоя по малому кругу кровообращения – наличие хрипов
в лѐгких.
Диагноз «РДС I тип» установлен на основании срока гестации (28 недель), что
говорит о дефиците эндогенного сурфактанта у данного новорожденного.
Установление III степени дыхательной недостаточности основано на клинической
картине: тахипноэ (ЧД - 75 в минуту), аускультативно: дыхание ослаблено,
выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы и оценке по
шкале Сильвермана 7 баллов, а также данных КОС: смешанный декомпенсированный
ацидоз.
Диагноз «недоношенность» установлен по данным о сроке гестации – 28 недель.
3. Декомпенсированный смешанный ацидоз: pH смещѐн в кислотную сторону,
гипоксемия, гипоксемия, дефицит оснований.
4. Назначить инфузионную терапию, но ограничить объѐм на 2/3 от
физиологической потребности. Использование объѐмзамещающих растворов при ГЗ ФАП
может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усугублению отѐка лѐгких.
5. Лечение основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из
основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют
внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов
циклоксигеназы.
Педея – первая инъекция: 10 мг/кг; вторая и третья инъекции – 5 мг/кг.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K003506]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
В отделение интенсивной терапии поступил мальчик 5 лет.
Ребѐнок от второй беременности, протекавшей с нефропатией, вторых срочных
родов, родился с массой 4000 г, ростом 52 см.
Из анамнеза известно, что ребѐнок часто болеет острыми респираторными
заболеваниями. После перенесѐнного стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась
слабость, вялость. Ребѐнок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне
заболевания гриппом состояние ребѐнка резко ухудшилось, появилась тошнота,
переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.
Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжѐлом состоянии, без
сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены.
Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица
заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щѐк и скуловых дуг. Пульс
учащен до 140 ударов в минуту, АД – 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжѐн. Мочеиспускание
обильное.
Общий анализ крови: Нb – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 8,5×109/л;
нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 50%; эозинофилы – 1%,
лимфоциты – 35%, моноциты – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – жѐлтый, прозрачность – слабо мутная; удельный вес –
1035, реакция – кислая; белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л,
калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л.
КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт. ст.; рСО2 – 33,9 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте необходимую терапию данному больному.
5. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003506
1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации.
Диабетическая кетоацидотическая кома.
2. Дебют заболевания после стресса; декомпенсация на фоне гриппа, типичные
клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия, похудание, вялость, слабость),
симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта,
сонливость). Клиническая картина при поступлении: отсутствие сознания, сниженные
кожные и ахилловы рефлексы, шумное дыхание (типа Куссмауля), запах ацетона в
выдыхаемом воздухе, сухая кожа, «диабетический рубеоз» на щеках, сниженный тургор
тканей и глазных яблок, заострѐнные черты лица, обложенный налѐтом язык, тахикардия
(ЧСС до 140 ударов в минуту), гипотония (АД 75/40 мм рт.ст.); напряжение мышц живота;
обильное мочеиспускание.
3. В начале неотложной терапии регистрируются масса и рост (площадь
поверхности тела), оцениваются пульс, частота дыхания, артериальное давление,
неврологический статус, ЭКГ, определяются гликемия, рН крови, рСО2, К, Na, мочевина,
креатинин, АЛТ, АСТ, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Проводится учѐт диуреза. На фоне терапии ежечасно контролируется пульс, ЧД, АД,
гликемия, рН крови, рСО2, неврологический статус, ЭКГ. Каждые 3-6 часов определяется
К, Na, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Консультации врача-хирурга, врача-окулиста, врача-невролога, врача-кардиолога
по показаниям.
4. Ввести назогастральный зонд, установить катетер в мочевой пузырь,
перевести ребѐнка на ВВЛ.
Регидратацию начинают 0,9% раствором Натрия хлорида (стартовый раствор). В
последующем при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л назначается 5-10% растворы
глюкозы под контролем уровня и скорости снижения гликемии. Для расчѐта объѐма
вводимой жидкости учитывают дефицит жидкости, мл = % дегидратации × масса тела (в
кг), + физиологическая потребность на кг с учѐтом возраста. Данному пациенту
необходимо ввести: (5×20) + (70×20) = 1500 мл инфузионных растворов. В первые 8 часов
от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50% рассчитанного суточного объѐма,
в последующие 16 часов- оставшиеся 50%.
Назначаются инсулины короткого действия в виде внутривенных инфузий.
Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг в час. П