Кафедра общей хирургии
ЛЕКЦИЯ
по хирургическим болезням
Для студентов стоматологического факультета
IV курс
ЗаболеваНия пищевода,
Вызывающие дисфагию
Автор лекции — профессор В.И. маслов
Саратов
Г.
Цель лекции:
Ознакомить студентов с диагностикой, клиникой, лечением ожогов, рубцовых стриктур, кардиоспазма, рака и перфораций пищевода.
Учебное время – 1 час (45 мин).
Учебно-материальное обеспечение:
1. Рисунки, схемы:
§ Взаимоотношение пищевода с органами пищеварения;
§ Варианты тонкокишечной пластики пищевода по С.С. Юдину;
§ Операция по Суворовой при ахолазии пищевода;
§ Удаление дивертикула пищевода;
§ Формы рака пищевода;
§ Операция при кардио-пищеводных опухолях;
§ Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишки.
2. Набор рентгенограмм.
3. Набор слайдов.
Рекомендуемая литература:
1. Хирургические болезни //Учебник по ред. Кузина М.И.–1995, с. 261-293.
2. Хирургические болезни //Учебник по ред. Петровского Б.В.–1980, с.236-263.
План лекции и расчет учебного времени:
введение — 3 мин
1. Химические ожоги, стриктуры пищевода, кардиоспазм — 20 мин
2. Рак пищевода — 10 мин
3. Перфорация пищевода. Медиастиниты — 10 мин
заключение — 2 мин
Введение
Пищевод в переваривании пищи непосредственного участия не принимает, а является лишь мышечной трубкой, по которой пища продвигается в желудок. Вместе с тем, заболевания и повреждения пищевода приводят к тяжелым расстройствам питания, а проникновение инфекции из пищевода в клетчатку средостения, как правило, ведет обычно к развитию гнойного медиастинита и смертельному исходу.
Длина пищевода в среднем 25-30 см от уровня VI шейного позвонка до входа в желудок на уровне ХI грудного позвонка. Пищевод делится на:
1) шейный отдел – от уровня перстневидного хряща (VI шейный позвонок) до яремной вырезки (I грудной позвонок);
2) грудной отдел – до диафрагмы;
3) брюшной отдел – ниже диафрагмы (1-3 см).
Химические ожоги и стриктуры пищевода
Химические ожоги
Химические ожоги возникают при приеме едких щелочей или кислот. Концентрация раствора, его количество, длительность экспозиции определяют степень и глубину поражения. Слизистая оболочка пищевода омертвевает и отторгается. Раневая поверхность покрывается грануляционной тканью, которая переходит затем в рубцовую с сужением просвета пищевода.
Диагноз облегчается наличием четких данных в анамнезе. Беспокоят боли во рту, глотке, пищеводе, желудке. Нередко наблюдается рвота с отхождением слизи с примесью крови, а также пленок омертвевшей слизистой оболочки.
При больших дозах принятой кислоты или щелочи проявляются выраженные симптомы общей интоксикации: заторможенность, лихорадка, потеря сознания и смерть. В более легких случаях при проведении интенсивной терапии общие симптомы отравления идут на убыль, но через 3-4 недели развивается рубцовое сужение пищевода.
Лечение. Тотчас после отравления проводится промывание желудка, внутримышечно вводят промедол. При отравлении щелочами дают пить 3-5% лимонную, 1% уксусную кислоты, холодную воду, при отравлении кислотами – 2% раствор соды, жженной магнезии. Внутривенно – массивные вливания жидкостей (гемодез, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор). Парентерально – антибиотики.
Целесообразно уже через 2 суток после отравления начинать мероприятия по профилактике рубцовых сужений, которые чаще развиваются на уровне естественных сужений пищевода. Проводят толстый желудочный зонд в пищевод и оставляют там на 3 недели для предупреждения рубцового стеноза. При невозможности приема пиши через рот накладывают гастростому.
Стриктуры пищевода
Установлено статически, что третья часть больных после отравления и ожога пищевода вскоре погибает. Вторая треть погибает в более позднем периоде от истощения, присоединившегося туберкулеза или гнойного медиастинита вследствие прободения стенки пищевода.
Оставшиеся в живых подвергаются длительному лечению стриктур. Консервативное лечение заключается в повторном бужировании пищевода бужами возрастающего диаметра. При наличии гастростомы применяют ретроградное бужирование, протягивают буж за ранее проведенную нить. Безуспешность консервативного лечения рубцовых сужений пищевода вынуждает производить пластические операции по созданию нового пищевода. В настоящее время применяется предгрудинная (подкожная) пластика пищевода тонкой или толстой кишкой; загрудинная пластика (трансмедиастинальная) кишкой; реже – внутриплевральная пластика. Это весьма травматичные операции, сопряжены со значительным риском, связанным прежде всего с возможной несостоятельностью швов пищеводнл-кишечного анастомоза и развитием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры.
Кардиоспазм
Кардиоспазм или ахолазия пищевода представляет собой заболевание, существо которого заключается в спастическом сокращении кардии с сопутствующим расширением вышележащего пищевода. Развивается кардиоспазм нередко после эмоционально-психической травмы.
Симптомы имеют много общего с клиническими проявлениями низких рубцовых стриктур пищевода. Отмечается рвота, отрыжки застойной разлагающейся пищей, принятой ранее. Развивается эзофагит, изъязвления слизистой. Пищевод превращается в большой растянутый мешок. Диагноз подтверждается рентгенологически: расширенный пищевод заканчивается "мышиным хвостом" – узеньким длинным каналом, сообщающимся с желудком.
Различают 4 стадии кардиоспазма (ахолазии пищевода):
I ст. – функциональный спазм без расширения пищевода;
II ст. – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода;
III ст. – рубцовые изменения мышечного слоя кардии с выраженным расширением пищевода;
IV ст. – кардиостеноз.
В III и IV стадиях наблюдается атония расширенного пищевода.
Лечение. В ранних стадиях кардиоспазма следует попытаться провести консервативное лечение с применением спазмалитических средств (атропин, папаверин), ганглиоблокаторов (арфонад, гексоний), седаптивной терапии. Применяется также насильственное расширение суженного участка пищевода специальным кардиодилататором Штарка. С развитием рубцовых изменений в мышце пищевода и кардиальном жоме показано оперативное лечение. Методов операций предложено много.
Лучшим представляется способ эзофагофундопликации по Суворовой. К краям продольно рассеченной мышечной оболочки пищевода подшивают выведенное над диафрагмой дно желудка.
Операция Ниссена – циркулярная фундопликация.
Дивертикулы пищевода разделяются на пульсионные, т.е. выпячивающиеся, и тракционные, вызванные вытягиванием стенки пищевода сращениями с окружающими органами и тканями. Пища, застаиваясь в дивертикулах, разлагается, вызывая неприятный запах изо рта, иногда срыгивания, эзофагит, изъязвления слизистой, боли за грудиной. Диагностика основана на рентгенологических исследованиях и эзофагоскопии. Консервативное лечение заключается в промывании полости дивертикула. Радикальным может быть только хирургическое лечение. Чресплевральный доступ. Иссекают дивертикул и ушивают дефект стенки пищевода. Операции обычно эффективны.
Среди доброкачественных опухолей для пищевода типичны лейомиомы – опухоли из мышечной оболочки, которые не прорастают слизистую оболочку. Эти опухоли отличаются ровными гладкими контурами, не инфильтрируют стенку пищевода, растут медленно. Для удаления лейомиомы производят торакотомию, вылущивают из стенки пищевода опухоль, не вскрывая слизистой оболочки.
Рак пищевода
Среди всех заболеваний пищевода рак чаще других вызывает дисфагию (87% всех случаев дисфагии). Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин преимущественно в возрасте 50-60 лет.
Почти в половине случаев рак пищевода локализуется в нижней трети, третья часть – в средней трети и только пятая часть – в верхней трети. В этиологии рака определенную роль играет злоупотребление спиртными напитками и курение. Стриктуры, дивертикулы также нередко являются местом первоначального развития опухоли.
По распространению опухоли различают 4 стадии рака пищевода:
I ст. – опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет. Т-1, N-0, M-0.
II ст. – опухоль прорастает стенку пищевода, но не выходит за пределы его, имеются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы. Т-2, N-1, M-0.
III ст. – опухоль прорастает всю стенку пищевода, спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Т-2, N-2, M-0.
IV ст. – опухоль прорастает в окружающие органы или имеются отдаленные метастазы. Т-3, N-2, M-1.
Клиническая картина до сужения просвета пищевода весьма бедна. Отмечается слюнотечение. Дисфагические симптомы постепенно нарастают. Чаще больные обращаются к врачу, когда уже не проходят кашицеобразные пищевые массы и даже жидкости. Наблюдается срыгивание пищей. Боли за грудиной больные локализуют именно на уровне опухоли. Иногда боли отдают в спину, межлопаточную область.
Характерно периодическое улучшение прохождения пищи, что объясняется распадом опухоли и изъязвлением. Через некоторое время опухоль продолжает расти и закупоривает просвет пищевода. Больные худеют, нарастает слабость. Изо рта появляется слизь, в последующем – с примесью крови, гноя. Неприятный запах. Распадающаяся опухоль нагнаивается, повышается температура. Погибают больные от истощения через 1-2 года от начала заболевания.
При рентгеноскопии определяется сужение просвета пищевода, изъеденность, неровность его контуров. Более точным и надежным методом диагностики является эзофагоскопия, позволяющая осмотреть саму опухоль, взять участок ее для гистологического исследования.
Раки нижней трети пищевода и кардиального отдела удаляются радикально трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы и первичной пластикой пищевода желудком. Применяется также торакоабдоминальный доступ. Летальность при кардиоэзофагальных раках после операции составляет 15-20%.
При раке средней и верхней трети пищевод удаляется целиком из правостороннего трансторакального доступа – операция Торека с одновременным накладыванием гастростомы и выведением верхнего конца пищевода на шее. Для последующей пластики пищевода используют тощую или толстую кишку, которую проводят под кожей над грудиной, под грудиной.
При далеко зашедшей опухоли пищевода применяются паллиативные операции, в частности, гастростомия, позволяющая кормить больного при невозможности принимать пищу через рот. Используют также специальные твердые пищеводные трубки – интубаторы, препятствующие дальнейшему сужению пищевода растущей опухолью, и больные практически долго продолжают принимать через рот кашицеобразную пищу.
Смертность после операции по поводу рака пищевода составляет, по данным специализированных учреждений, 16-36%.
перфорация пищевода. медиастиниты
Разрывы и перфорация пищевода наблюдаются при повреждении инородными телами (проглоченной костью, зубным протезом и др.), при бужировании суженного пищевода, эзофагоскопии, а также при глубоких химических ожогах пищевода. Клинически перфорация пищевода сопровождается болью в области повреждения как самостоятельно, так и во время глотания. Отмечается усиленное слюноотделение, выделение крови при срыгивании.
Наиболее частым и грозным осложнением перфорации пищевода является гнойный медиастинит, приводящий к резкому ухудшению состояния больного. Усиливается боль, повышается температура, нарастает тахикардия, одышка. Резко повышается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг влево, ускоряется СОЭ. От распространенного гнойного медиастинита больные погибают через несколько дней.
Рентгенография позволяет уточнить диагноз: расширяется тень средостения, преимущественно на уровне перфорации и ниже. Характерна эмфизема средостения (воздух со слюной поступает в клетчатку средостения во время глотания). Эмфизема может распространяться на шею. Дают через рот водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (кардиотраст, уротраст, верографин и др.). Затекание контрастного вещества за пределы контуров пищевода служит объективным показателем повреждения стенки пищевода, позволяет установить локализацию и размеры образовавшегося дефекта в стенке пищевода.
Такие больные нуждаются в экстренной помощи. Прием пищи и воды через рот прекращают. Вводят постоянный назогастральный зонд, по которому осуществляется зондовое питание. Проводятся внутривенные инфузии, антибиотикотерапия. Основу лечения составляет хирургическая операция, которая относится к категории экстренных. Наложение швов на дефект стенки пищевода эффективно лишь в пределах первых суток после повреждения. Накладывают двухрядные швы с укреплением их медиастинальной плеврой, окружающими мышцами (на шее) или дном желудка (в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах). В завершение операции обязательно дренируют околопищеводную клетчатку.
При развившемся медиастините, флегмоне глубоких клеточных пространств шеи выполняют шейную медиастинотомию (над вырезкой грудины) и в средостение устанавливают дренажные трубки для проточного промывания растворами антисептиков и антибиотиков. Глубокую околопищеводную флегмону шеи вскрывают доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дренируют. Вскрытие возможно осуществить и позади указанной мышцы, раздвигая тупо мягкие ткани шеи во избежание повреждения магистральных сосудов.
При перфорации пищевода в средней и нижней трети показана торакотомия и чресплевральное дренирование средостения с активной аспирацией по дренажам. Или осуществляют введение дренажных трубок через шейный доступ, а медиастинальную плевру (при торакотомии) ушивают, изолируя плевральную полость, которую также дренируют отдельными трубками. Иногда приходится удалять пищевод с выведением его культи на шею при обширных ранах или перфорации рубцовоизмененного пищевода. Дополнительно приходится накладывать гастростому для обеспечения питания больного.
заключение
Пищевод не относится к жизненно важным органам. Однако нарушение его функции, резкое затруднение прохождения пищи приводит к истощению, а при опухолях или перфорации пищевода – и к смертельному исходу. Знание клиники и диагностики наиболее частых заболеваний пищевода дадут возможность врачу организовать госпитализацию больного в хирургический стационар для современного хирургического лечения.