Переломы мыщелков большеберцовой кости




Переломы мыщелков бедра и голени, надколеннка. Механизм повреждения. Клиническая картина. Лечение.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повре-ждениям и возникают в следствие прямого и непрямого меха-низма травмы. Различают переломы (рис. 78) одного из мы-щелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков воз-никают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника. При изолированном переломе наружного мыщелка со смещением отлом-ков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кро-ме этого, сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза. Конечность занимает вынуж-денное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника.

Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммо-билизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: боковой компрессионный остео-синтез спицами с упорными площадками (рис. 79). Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений:

· идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща).

· Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.

 

· Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процес-сов).

· Поздняя нагрузка на поврежденный сустав.

До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с исполь-зованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и сращения отломков.

Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, рань-ше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повре-ждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голе-ни кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщел-ка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения боль-шеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответ-ствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, вы-является гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнару-жи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области пере-лома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогну-той голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чув-ствительности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особен-ности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83). Со 2-го дня рекомендуется упраж-нения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке мо-жет произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т 61

 

и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера (рис. 84), спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее ле-чение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Физиологический метод с хорошими результатами лечения предложил И. Р. Во-ронович (рис. 79).

Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Опе-рацию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосин-тез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

 

Переломы надколенника

Эти повреждения происходят чаще всего в ре-зультате прямой травмы, а также при стремительном и резком разгибании в колен-ном суставе с целью удер-жаться на ногах в момент скольжения ног вперед и па-дения тела назад. Чаще всего встречаются поперечные пе-реломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды. Для практи-ческой работы необходимо различають переломы надко-ленника без расхождения и с расхож-дением отломков, что имеет значение для выбора оптимального метода лече-ния.

Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются

боль и деформация сустава после травмы;

гемартроз;

потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;

невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;

определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.

 

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата. Последний представляет собой расположенные по обе стороны надколенника, тесно переплетающиеся волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневро-за. При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается. 62

 

Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное лечение: пункция сустава, эвакуа-ция гемартроза, введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина. Фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом незначительного сгибания (до 5°). Если в остром периоде травмы сустав фиксирует цирку-лярной гипсовой повязкой, то такого больного необходимо госпитализировать для наблюдения, так как из-за нарастаю-щего отека может произойти сдавление сосудов и ишемия по-врежденной конечности в гипсовой повязке. Даже если боль-ной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставов следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал. При благоприятном течении посттравма-тического периода на третий день назначают лечебную гим-настику, начинают тренировать мышцы бедра, напрягая их. На 7 день больному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 4 недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Операцию лучше всего производить в пер-вых два дня или же после спадения отека и заживления сса-дин - на 8–10 день. Остеосинтез перелома должен быть с обязательным швом поврежденного бокового связочного ап-парата коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4 недели. Лечебная гимнастика проводится также как и при консервативном лечении перелома надко-ленника без смещения. Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление трудоспособности больного наступа-ет через 2,5-3 месяца.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-10-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: