Транспортировка больных с ОНМК
Инсульт неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны
госпитализироваться в специализированное отделение острых нарушений мозгового кровообращения, больные с давностью заболевания менее 6 часов в блок интенсивной терапии. Больные с субарахноидальным кровоизлиянием должны быть госпитализированы в специализированный нейрохирургический сосудистый стационар. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!), независимо от тяжести состояния больного. Относительные ограничения для госпитализации:
8. терминальная кома
9. деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта
10. терминальная стадия онкологических заболеваний.
Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с инсультом в первые 3 часа от начала развития заболевания, поскольку в это время в стационаре возможно применение наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта тромболитической терапии (на основании Приказа №347 от 06.04.2005). Во время транспортировки больных для проведения тромболизиса необходимо контролировать артериальное давление, которое не должно превышать 190 мм.рт.ст (систолическое) или 110 мм.рт.ст.(диастолическое).
Во время транспортировки должны проводиться лечебные мероприятия. Лечение больных с ОНМК включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.
Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных функций организма: поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями. Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе т.к. является недифференцированной и может проводиться без нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре. Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи:
1. Стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями».
2. Поддержание жизненно-важных функций для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом инсульте.
Важным условием адекватной помощи больным с инсультом является преемственность
терапии.
Направления базисной терапии:
1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов параллельно с подачей кислорода. Альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховода. При снижении уровня сознания (<8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации,
брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ >35—40 в 1 минуту показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом (SaCh). При отсутствии такой возможности необходимо руководствоваться клиническими проявлениями гипоксии -прежде всего окраской кожных покровов и слизистых, частотой дыхания. При снижении SaCb до 92% и/или повышении ЧД, нарушения ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.
2. Коррекция АД. Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако, в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах превышающих 200/110 мм.рт.ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм.рт.ст. Целевой уровень снижения АД - до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм.рт.ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за развития эффекта обкрадывания. При необходимости повышения АД следует учитывать, что АД является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объема сердца. Последний показатель напрямую зависит от объема внутрисосудистой жидкости. Поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
3. Водно-электролитный обмен. Основньм инфузионным раствором следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%. Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия. 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозеодержащих растворов является гипогликемия.
4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано! При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов: гипоксии, гипо- гипергликемии и т.п. Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов в\в быстро. Введение лазикса, по окончании введения маннитола, не оправдано т.к. усиливает диурез, в результате чего снижается ОЦК, что, в свою очередь, может привести к снижению АД и нарастанию ишемии мозга. Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Назначение этих препаратов всегда подразу-мевает ухудшение состояния больного и требует постоянного наблюдения за состоянием пациента. Параллельно с назначением противоотечных препаратов необходимо 
отменить (или уменьшить дозы) гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых в\в). 5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические. тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией. прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 1 0 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3 - 4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг). Нейропротективная терапия.
Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование неиропротскторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Рекомендованы к применению: сернокислая магнезия, глицин, семакс и мексидол. В качестве нейропротектора сернокислая магнезия должна вводиться в/в медленно (10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ре хлорида натрия) в течение 30 минут. Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки. Семакс синтетический аналог фрагмента аденокортикотропного гормона, обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной активности. При ОНМК применяется 1% раствор но 3 капли в каждый носовой ход. Мексидол вводится в/в струйно, в течение 5-7 мин или капельно 0,2—0,4 г (4 - 8 мл) в растворе натрия хлорида 0,9%- 100 мл.
Препараты, которые не рекомендуются к использованию при ОНМК на догоспитальном этапе:
1. Фуро'семид.
2. Пирацетам.
3. Эуфеллин.
4. Дексаметазон.
5. Преднизалон.
6. Нифидепип.
Транспортировка больных с диагнозом «Острый инсульт» первого часа развития осуществляется в первичные отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и в Региональный сосудистый центр только после согласования с дежурным неврологом данных отделений по телефону круглосуточно.
Для бригад СМП
Инструкция о показаниях к госпитализации больных с инсультом первого часа развития для проведения тромболитической терапии
Показания к госпитализации:
1. Время от начала заболевания до поступления больного в стационар не должно превышать 2 часа.
2. Ясное сознание или угнетение сознания до степени оглушения.
3. Возраст 18-75 лет.
4. Отсутствие грубых расстройств жизненно важных функций организма.
5. Отсутствие травматических повреждений головы, новообразований головного и спинного мозга, сахарного диабета I типа, эпилепсии.
6. Артериальное давление не выше 190/100 мм рт ст.
7. Отсутствие в анамнезе указаний на длительное применение антикоагулянтов.
8. Наличие полиса обязательного медицинского страхования и документа удостоверяющего личность пациента. Транспортировка пациента желательна с сопровождающим лицом.
Противопоказания:
1. Давность инсульта более 2-х часов или отсутствие достоверных сведений о времени начала заболевания.
2. Кома, наличие менингиальных знаков, подозрение на геморрагический характер инсульта.
3. Эпилептический припадок в начале заболевания.
4. Наличие в анамнезе перенесенного инсульта, ЧМТ, онкологические заболевания любой стадии, туберкулез, психические заболевания.
5. Почечная и печеночная недостаточность.
6. Обострение язвенной болезни желудка и 12-п. кишки, эрозии, оперативное вмешательство в течение последних 3-х месяцев, экстракция зубов в последние 10 дней, использование антикоагулянтов (гепарин, варфарин) на момент заболевания.
7. Беременность.
8. Гипергликемия более 22 ммоль/л.
Транспортировка больных с диагнозом «Острый инсульт» первого часа развития осуществляется в первичные отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и в Региональный сосудистый центр только после согласования с дежурным неврологом данных отделений по телефону круглосуточно.
Приложение № 2
Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК в блоке интенсивной терапии и реанимации.
/. Показания к госпитализации в БИТР для больных с ОНМК
Все пациенты после подтверждения диагноза ОНМК госпитализируются в БИТР. Больным, у которых по данным методов нейровизуализации (КТ, МРТ) установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга, после чего принимается решение о тактике лечения. Длительность пребывания больного с ОНМК в ОАР определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики.
//. Задачи БИТР для больных с ОНМК
1. Оценка состояния больного: оценка тяжести состояния по шкалам ишемического инсульта и субарахноидального кровоизлияния; неврологический статус и уровень сознания по шкале комы Глазго; выявление признаков дыхательной недостаточности и(или) нарушений гемодинамики.
2. Уточнение нозологического диагноза ОЦН.
3. Интенсивная терапия по стандарту острой церебральной недостаточности и лечебно-тактическому алгоритму ОНМК до момента стабилизации неврологического дефицита с ведением листа наблюдений и лечения.
4. Оценка и коррекция водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, углеводного и белкового обмена, кислородного статуса и других данных лабораторного исследования.
5. Обеспечение периоперационного периода после нейрохирургического лечения пациентов.
6. Выполнение протокола нейрореанимационного ухода с ранней двигательной активностью (лечение положением, повороты и др.) и профилактикой осложнений.
7. Специализированная нейрореанимационная реабилитация больных с синдромом малого сознания и неперсистирующим вегетативным состоянием.
8. Экспертиза обратимости длительного когнитивного дефицита при коматозном и вегетативном состоянии.
9. Анестезиолог ическое обеспечение хирургических вмешательств.
III. Объем обследования и мониторинга
1. Неинвазивное мониторирование АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия.
2. Инвазивное измерение давления ликвора и центрального венозного давления.
3. Общий анализ крови.
4. Общий анализ ликвора.
5. Биохимический анализ крови.
6. Бактериологическое исследование биосред.
7. Оценка системы гемостаза.
До проведения процедуры ТЛТ и в течение суток после нее не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевыводящего катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса. поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещены в течение суток после ТЛТ. Так же не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов. Внутриартериальный или селективный тромболизис.
Наиболее радикальным подходом к лечению острого ишемического инсульта является разработанный в последнее время метод селективного внутриартериального тромболизиса. Он базируется на возможностях и технологических приемах церебральной ангиографии, с помощью которой осуществляется не только диагностические исследования, но и различные рентгенохирургические вмешательства на сосудах мозга. Проводится в Региональном сосудистом центре.
Применение метода селективного тромболизиса позволяет расширить «терапевтическое окно». Оно составляет' для острой окклюзии СМА - 6 часов, а при острой базиллярной окклюзии «терапевтическое окно» расширено до 12 часов.
Противопоказания для проведения селективного тромболизиса аналогичны таковым при системной ТЛТ.
Основным показанием к проведению селективной тромболитической терапии является выявление окклюзии или сужение просвета артерии тромбом или тромбоэмболом, отсутствие контрастирования дистального русла. Для разблокирования артерии и восстановления проходимости ее просвета вводят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Общая доза альтеплазы при селективном внутриартериальном введении составляет до 20-25 мг, из которых 1 мг вводится дистальнее участка тромбоза (если удалось' провести в эту область микрокатетер), 1 мг - непосредственно в тромб, а оставшуюся дозу - в зону проксимальной границы тромба через шприц-дозатор в течении часа. Каждые 15 минут производится ангиография для контроля за положением микрокатетера, профилактики, выявления и лечения ангиоспазма и оценки эффективности тромболизиса. В ряде случаев медикаментозный тромболизис дополняют механической рсканализацией пораженного участка артерий специальным инструментом (CATCH). Безопасность и эффективность селективного (внутриартериального) тромболизиса при острой базилярной окклюзии и острой окклюзии СМА с помощью rt-PA изучались в ряде крупных рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований. Исследование показало, что частота реканализации в основной группе была выше, чем в группе плацебо, статистически значимых межгрупповых различий по частоте геморрагических осложнений, являющихся причиной неврологического ухудшения, выявлено не было. В результате полученных данных, было констатировано, что внутриартериальное введение рекомбинантной проурокиназы при ишемическом инсульте является эффективным и безопасным методом. Комбинированный тромболизис.
Комбинированный тромболизис применяется тогда, когда не эффективен системный тромболизис, т.е не наблюдается клинического улучшения к концу его проведения. После дообследования больного (КТ-ангиография и ангиография) приступают к проведению селективного тромболизиса.
Приложение № 4 ПОРЯДОК