Не ясна роль апатии с прогностической точки зрения. Многими авторами подчеркивается значительное снижение степени выраженности психопатологических симптомов, потеря яркости психопатологической продукции, нарастание черт монотонности, ригидности как особенностей, характеризующих затяжные депрессивные состояния [Аксенов, 1986; Вовин, 1978; Рохлина, 1965; Шумский, 1968; Angst et al., 1973]. По мнению А. С. Тиганова, затяжные депрессии могут иметь как мономорфную структуру (состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины), так и полиморфную (в картине заболевания наблюдаются различные виды депрессивных состояний) [Тиганов, 1995].
По данным В. Ю. Зорина, сочетание переживания печали, грусти или тоски с тревогой, апатией, астенией характерно для затяжных депрессий [Зорин, 1996]. С другой стороны, на сосуществование у большинства больных нескольких аффектов указывают J. Angst, A. Dobler-Mikola. О. П. Вертоградова отмечает, что затяжным депрессиям, независимо от их нозологической принадлежности, свойственна большая структурная сложность, проявляющаяся в сложности аффективного звена с включением в него тревожных и апатических радикалов, присоединением астенических и дисфорических компонентов [Вертоградова и др., 1978, 1980, 1992]. Исследователи указывают на склонность апатических депрессий к затяжному течению. Наличие или появление апатии в аффективном звене наряду с тоской (при дисгармоничной и гармоничной структуре депрессивной триады) или тревогой (при дисгармоничной структуре и диссоциированной структуре), прогностически неблагоприятно [Петухов, 2005]. В. Н. Краснов выделяет диссоциированные соотношения различных проявлений депрессивного синдрома (изменчивые сочетания тревоги и апатии) как предикторы протрагирования депрессии [Краснов, 1997].
В. Ф. Войцехом в зависимости от дисгармонизации структуры депрессивного синдрома и его сложности определялась склонность к пролонгированному течению [Войцех, 1992, 1995]. Большинство авторов сходятся на том, что, собственно, не апатия сама по себе имеет прогностическое значение, а особенности сочетания ее с другими компонентами депрессии. С другой стороны, в последние десятилетия отмечается нарастание атипизации структуры депрессии [Мосолов, Костюкова, 2004; Пантелеева, 1999]. Большое количество «стертых» форм депрессии, распознавание структуры которых вызывает определенные сложности, требует четких представлений о компонентах составляющих депрессивный синдром. Во многом атипизация депрессивных состояний обусловлена лекарственным патоморфозом.
Глава 3. Апатия как синдромообразующий феномен при депрессии
Феномен апатии
В литературе последних десятилетий обсуждение самого феномена апатии, а также психопатологической структуры, типологии, нозологической принадлежности депрессий с апатией продолжается. Многими авторами отмечается структурная сложность депрессивного аффекта, его неоднородность при депрессиях, что находит отражение в одновременном существовании различных концептуальных моделей гипотимных расстройств [Вертоградова и др., 1998; Войцех, 1990; Саленко, 1980; Hecht et al., 1990]. Сложности изучения аффективного звена депрессии определяются включением в него апатических и тревожных радикалов, а также присоединением астенических и дисфорических компонентов [Вертоградова, 1992]. Более того, в процессе лечения интенсивность аффекта может меняться: в клинической картине преобладает то один аффект, то другой. О. П. Вертоградовой и В. М. Волошиным указывалось, что апатический аффект часто не распознается, сочетаясь с тоской и тревогой, которые перекрывают его, и выявляется лишь в процессе терапевтической динамики [Вертоградова, Волошин, 1983]. Маскирование апатического аффекта отражено в исследованиях В. Н. Краснова, выявлявшего диссоциативные соотношения различных проявлений депрессивного синдрома (изменчивые сочетания тревоги и апатии) [Краснов, 1985, 1988]. Сложности дифференцированного наблюдения апатии при депрессии связаны также с большим количеством состояний, сходных с ней в субъективном восприятии больных.
В отечественной литературе имеются мнения, в которых апатия описывается как один из вариантов аффективного компонента депрессии [Арапбаева, 1995; Вертоградова, 1980; Вертоградова, Волошин, 1980; Орлова, 1979; Цуцульковская и др., 1982]. В других работах высказываются сомнения в том, можно ли апатию называть аффектом, поскольку этот термин обозначает отсутствие или недостаточность эмоциональных переживаний [Блейлер,1920; Блейхер, Крук, 1996; Тиганов, 1999]. Авторы задаются вопросом, не приведет ли это к смешению понятий, поскольку в психиатрии термин уже применяется для квалификации специфических расстройств при шизофрении [Снежневский, 1983; Kaplan, Sadock, 1994].
К настоящему времени отсутствует единство оценки феномена апатии, о включении которой в структуру депрессии указывают многие авторы [Гризингер, 1867; Clouston, 1885; Кербиков, 1955], часть которых сближает ее с болезненной психической анестезией [ Сербский, 1912; Осипов, 1923], другие относят к волевым [ Рыбаков, 1914] или собственно аффективным [ Корсаков, 1901; Суханов, 1904] нарушениям. Вероятно, столь существенные расхождения во мнениях обусловлены сложным характером этого феномена, отражающего в случае депрессии явления торможения как в эмоциональной, так и в тесно связанной с ней мотивационно-волевой сферах. Представляется, что с учетом этого обстоятельства можно говорить и об апатии как аффекте в узком смысле.
Как было отмечено выше, апатия представляет собой расстройство эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием чувств, равнодушием и отсутствием желаний и побуждений к деятельности, осознаваемое личностью.
Аффективный компонент апатии составляют расстройства психической чувствительности, ослабление реакции на внешние впечатления, выражающееся в субъективно переживаемом, нехарактерном для данной личности отсутствии разницы между приятным и неприятным.
Воля является индивидуальной способностью к сознательной целеустремленной психической деятельности, реализация которой осуществляется в соответствии с опытом и ситуацией. В свою очередь, волевая составляющая апатии характеризуется трудностями осуществления волевого усилия, т. е. достижения определенного уровня нервно-психического напряжения, мобилизующего физические, интеллектуальные и моральные силы человека. Эти нарушения выражаются уменьшением субъективной значимости мотивов и затруднением выбора между ними, а также затруднением осуществления принятого решения, отказом от преодоления внешних препятствий для достижения выбранной цели.
Согласно результатам исследований сотрудников отделения аффективной патологии МНИИП ведущий аффект депрессии определяет характер соматопсихических ощущений [Суворов, 1983], уровень процессов восприятия [Войцех, 1980, 1990], глубину и вариабельность явлений деперсонализации [Краснов, 1978, 1980], характер навязчивостей [Кажаров, 1985], особенности ценностной ориентации [Драгунская, 1985], соматические проявления [Поляков, 1990], закономерности, влияющие на развитие депрессии [Вельтищев, 1988], роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии [Банников, 1998], особенности нарушений сна [Асанов, 2004], закономерности течения депрессивных расстройств [Петухов, 2005], закономерности формирования агрессивных проявлений.
Как всякий психический феномен апатия имеет свойства, которые можно дифференцировать по направленности (аутопсихическая, аллопсихическая), по уровню поражения сферы потребностей, по динамике (прогрессирующая, регрессирующая, стабильная), по обратимости (обратимая, необратимая), по клиническим проявлениям (гармоничная, дисгармоничная, диссоциированная). Также можно рассматривать апатию по отнесенности как общую (недифференцированную, не имеющую отношения ни к чему конкретному) или частную (дифференцированную, имеющую отношение к чему-либо конкретному).