Управления по вопросам миграции МВД по Республике Крым
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер | |
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
Вид на жительство | серия | № | ||||||||||||||||||||
выдан | " | " | г. | место | ||||||||||||||||||
Начальник | для | |||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||||
(35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | М.П.2 | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство | ||||||||
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Имею разрешение на | |||||||
временное проживание №5193/15 от 25.11.2015 года, выдано УФМС России по Республике | ||||||||
Крым | ||||||||
Сведения о заявителе | ||||||||
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Чумаченко Дианна, | |||||||
(фамилия, имя, отчество | ||||||||
Chumachenko Diana | ||||||||
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), | ||||||||
фамилию, имя, отчество не меняла | ||||||||
в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, | ||||||||
причину и дату изменения (изменений))3 | ||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | 19 апреля 1990 года рождения, Украинская | |||||||
ССР, город Севастополь | ||||||||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||
время (имели прежде) | Украина по проживанию, ранее состояла в гражданстве СССР | |||||||
Утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году | ||||||||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||
4. Пол | женский | |||||||
(мужской, женский) | ||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | загранпаспорт FA 301406, дата выдачи | |||||||
(номер и серия документа, | ||||||||
08.05.2015 года, действителен до 08.05.2025 года, орган выдачи 1234 | ||||||||
кем и когда выдан) | ||||||||
6. Национальность | украинка | |||||||
(указывается по желанию) | ||||||||
7. Вероисповедание | православие | |||||||
(указывается по желанию) | ||||||||
8. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака I-AЯ № 534067 | |||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||
дата выдачи 10.10.2015 года, Киевский отдел записи актов гражданского состояния | ||||||||
номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи города Симферополя, Республики Крым | ||||||||
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||
Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||
муж | Максименко Юрий Сергеевич | 14.09.1985 года рождения,РСФСР, Ростовская область село Криворожье | Гражданин Российской Федерации | Российская Федерация, Республика Крым, город Симферополь, пгт Грэсовский, улица Кржижановского дом 20 квартира 37 | Российская Федерация, Симферопольский район, пгт Гвардейское, военная часть №46451 служит по контракту | |||||||||||||||||
отец | Чумаченко Александр Анатольевич | 21.03.1967 года рождения, Украинская ССР, Республика Крым город Севастополь | Умер 23.02.2008 году | |||||||||||||||||||
мама | Винокурова Лариса Яковлевна | 12.05.1970 года рождения, Украинская ССР, город Симферополь | Гражданка Украины | Украина, Днепропетровская область, город Орджоникидзе, улица Чехова дом 15 квартира 9 | домохозяйка | |||||||||||||||||
брат | Крамаренко Александр Петрович | 29.10.1998 года рождения, Украина, Херсонская область, Нововоронцовский район, село Нововоскресенское | Гражданин Украины | Украина, Львовская область, пгт Ивано-Франково, улица Яворовская дом 49 | Украина Львовская область, пгт Ивано-Франково, Государственное учебное учереждение: «Художественное техническое училище имени И.П.Станька» | |||||||||||||||||
дочь | Максименко Юлиана Юрьевна | 03.12.2015 года рождения, Российская Федерация, Ростовская область Кошарский район,село Кошары | Гражданка Российской Федерации | Российская Федерация, Республика Крым, город Симферополь, пгт Грэсовский, улица Кржижановского дом 20 квартира 37 | Не учится | |||||||||||||||||
дочь | Черницьки Мария Михайловна | 19.01.2012 года рождения, Украина, Республика Крым город Севастополь, | Гражданка Украины | Российская Федерация, Республика Крым, город Симферополь, пгт Грэсовский, улица Кржижановского дом 20 квартира 37 | Российская Федерация, Симферопольский район, село Новый Сад, детский сад «Ласточка» | |||||||||||||||||
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4: | ||||||||||||||||||||||
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||
приема | увольнения | |||||||||||||||||||||
Сведенья указаны в Приложении №1 к пункту 10 | ||||||||||||||||||||||
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| ||||||||||||||||||||||
12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | № 611583827605 | ||
свидетельство серия 91 № 000252649, присвоен 16.12.2015 года, Инспекцией Федеральной | |||
налоговой службы по городу Симферополю | |||
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо | |||
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | Нет, не имею | ||
(если да, | |||
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | |||
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон | 295493, Российская Федерация, | ||
Республика Крым,город Симферополь, пгт Грэсовский, улица Кржижановского дом 20 | |||
квартира 37, телефон: +7(978)0405063 | |||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||
1. Копия загранпаспорта с нотариально заверенным переводом; | |||
2. Квитанция об оплате госпошлины - 3500 руб.; | |||
3. Медицинское заключение и сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; | |||
4. заключение врача психиатра-нарколога; | |||
5. Справка 2-НДФЛ (супруга); | |||
6.Сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации; | |||
7. Копия внутреннего украинского паспорта; | |||
8.Копия паспорта супруга; | |||
9. Копия свидетельства о заключении брака; | |||
10. Копия заявления, нотариально заверенное: о согласии содержать на иждивении; | |||
11. Копия уведомления о постановке на учет в налоговом органе; | |||
12. Фотографии 4 штуки. | |||
Я предупреждена, что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласна. | |||
" | " | г. | ||||||||||||||||
(дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||
Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю | ||||||||||||||||||
(должность, уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа МВД России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Приложение №1 к пункту 10
Заявления о выдаче вида на жительство
Чумаченко Дианна, ChumachenkoDiana
(фамилия, имя, отчество (если имеется)заявителя)
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
приема | увольнения | ||
05.2014 | 09.2015 | Не работала | Постоянно: Украина, Днепропетровская область, город Орджоникидзе, улица Чехова дом 15 квартира 9 |
09.2015 | 11.2015 | Не работала | Постоянно: Украина, Днепропетровская область, город Орджоникидзе, улица Чехова дом 15 квартира 9 По миграционному учету: Российская Федерация, Республика Крым, город Симферополь, пгт Грэсовский, улица Кржижановского дом 20 квартира 37 |
11.2015 | По настоящее время | Не работаю | Постоянно: Украина, Днепропетровская область, город Орджоникидзе, улица Чехова дом 15 квартира 9 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, Республика Крым, город Симферополь, пгт Грэсовский, улица Кржижановского дом 20 квартира 37 |
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения