ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Сухович Владимир Иванович
Возраст: 1999 г.(39 лет) Пол: муж
Профессия: инвалид II группы
Дата поступления в клинику: 12.05.16 г.
Кем направлен: СМП
Диагноз: а) направившего учреждения: Шизофрения
Б) при поступлении: Шизофрения
Б) клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-проградиентное течение, маниакально- праноидный синдром. Алкогольное опьянение.
Тирасполь 2016
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного: Сухович Владимир Иванович
Возраст: 1999 г.(39 лет) Пол: муж
Профессия: инвалид II группы
Дата поступления в клинику: 12.05.16 г.
Кем направлен: СМП
Диагноз: а) направившего учреждения: Шизофрения.
Б) при поступлении: Шизофрения, параноидная форма.
Б) клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-проградиентное течение, маниакально- параноидный синдром. Алкогольное опьянение.
Жалобы
На момент начала курации пациент жалоб не предъявлял.
Сведения о наследственности
Наследственность психическими заболеваниями и алкоголизмом не отягощена.
Анамнез жизни
Родился в с.Кицканы, единственный ребенок в семье. Ближайшие родственники мать, отец психически здоровы. Жилищно-бытовые условия, материальное положение в семье удовлетворительные. Живет с матерью без отца. В детском саду вел себя однообразно: мог целый день смотреть в окно. Не терпел, когда к нему прикасаются. Учился удовлетворительно, был замкнутым, не общительным, отмечались приступы немотивированной агрессии в юношеском возрасте. Друзей среди сверстников было мало, учиться не нравилось, было не интересно. Закончил 10 классов. Общался только с мамой, внешкольных увлечений не было. Читал мало. Трудовую жизнь не вел, инвалид 2 группы. Сейчас живет вдвоем с мамой. Состоит на учёте у психиатра ПНД по поводу «Шизофрения, параноидной формы». Неоднократно находился на лечении в психиатрическом отделении ГУ РКБ. Последняя госпитализация в психиатрический стационар в ноябре 2013 года. Поддерживающее лечение принимал не регулярно.
Анамнез заболевания
Состоит на учете у психиатра ПНД по поводу «Шизофрении, параноидной формы». Неоднократно находится на лечении в психиатрическом отделении ГУ РКБ, РПБ с. Выхватинцы. Последняя госпитализация в психиатрический стационар в ноябре 2013 г. Поддерживающее лечение принимает нерегулярно. Состояние ухудшилось за последнюю неделю-стал растарможенным, неусидчивым, агрессивным, избил соседа (забрал куртку), агрессивен в отношении матери, в связи, с чем была вызвана бригада СМП.
Соматический статус
Положение больного активное. Общее состояние средней степени тяжести. Пациент выше среднего роста, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизисты оболочки физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Со стороны дыхательной системы жалоб нет. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД = 18 /мин. При перкуссии патологического притупления не обнаружено, границы легких не изменены.
Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено (тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца не расширены, ЧСС =80уд./мин, Ps=80/мин, АД = 140/90 мм. рт.ст.).
Состояние органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, почек и мочевыводящих путей удовлетворительное. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус
Сон в норме. Состояние зрачков: ширина соответствует данному освещению, прямая и содружественная реакции на свет, аккомодация и конвергенция сохранены, D=S. Объем движений глазных яблок полный. Со стороны всех пар ЧМН очаговой неврологической симптоматики не выявлено.Лицо симметричное. Чувствительность сохранена. Речь не затруднена. Объем движений в конечностях полный, сухожильные рефлексы сохранены, D=S. Патологические рефлексы не выявляются. Тонус в норме. Сила мышц верхних и нижних конечностей 5 баллов. Симптомов натяжения нет. Координация движений сохранена, передвигается самостоятельно. Менингеальные знаки отсутствуют.
Психический статус
Общий облик больного удовлетворительный. Встретил спокойно. Контактирует с окружающими. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, во времени и окружающей обстановке. Доступен к вербальному контакту, темп речи слегка ускорен. В ходе беседы уклоняется от ответов на заданные вопросы, отвлекаясь на малосущественные детали. Мышление ускорено по темпу, с элементами соскальзывания. Стремиться представить себя, с выгодной для него стороны. Неусидчив, в глазах «блеск». Отмечается психомоторное периодическое возбуждение. При беседе не соблюдает дистанцию. Обманы восприятия отрицает, в поведение не выявляет. Эмоционально лабилен. Критика состояния отсутствует. Больной бредовые идеи не высказывает, галлюцинации отрицает. На момент курации уклонялся от ответов, были выявлены признаки немотивированной агрессии.
Лабораторное исследование.
1. Общий анализ крови от 13.05.16:
Hb- 133 г/ л
Эритроциты- 4.27* 10 12/л
Цв.пок. -0.94
Лейкоциты- 7.61*10 9/л
Соэ -10 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (от 13.05.16)
Билирубин общий-9.85 мкмоль/л
АлАТ-21.3 ед/л
АсАТ-31.3 ед/л
3. Маркеры вируса гепатита(13.05.16): HbsAg не обнаружено; antiHCV не обнаружено.
4. Исследование крови на МРС(13.05.16): отрицательный.
5. ИФА на СПИД(16.05.16): отрицательный.
6. Результат микробиологического исследования фекалий(от 16.05.16): отрицательный.
7. ФГР (от 13.05.16): легкие и сердце без патологии.