При проведении мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации используются те же принципы, что и при базовой СЛР - их соблюдение всегда обязательно! Единственным отличием расширенной СЛР от базовой является возможность использования дополнительного медицинского оборудования (воздуховоды, дефибриллятор и др.) и других ресурсов медицинских бригад.
Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод может быть использован у новорожденных или детей старшего возраста без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (запрокидывание назад головы, выведение нижней челюсти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует обструкция дыхательных путей инородным телом. Орофарингеальный воздуховод нельзя использовать у детей в сознании или с незначительной степенью угнетения сознания, так как он может стимулировать срыгивание и рвоту. Противопоказанием для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов.
Все ларингеальные маски являются допустимой альтернативой обеспечения проходимости и протекции ВДП при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутригрудного давления, вызванного постоянной компрессией грудной клетки при СЛР у детей.
Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попадание желудочного содержимого в ДП пациента.
Показания для интубации трахеи:
1. Угнетение дыхательного центра ЦНС (брадипноэ, диспноэ, апноэ);
2. Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей;
3. Утрата/угнетение защитных рефлексов (кашлевой, рвотный);
4. Дыхательная недостаточность III-IV ст. различного генеза;
5. Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха;
6. Необходимость защиты дыхательных путей и контроль ИВЛ во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур.
7. Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента в условиях ИВЛ лицевой маской.
При неэффективности вышеперечисленных методов для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающих в себя прием запрокидывание назад головы и выведение нижней челюсти, использования ротовых и носовых воздуховодов, интубации трахеи/или невозможности ее осуществить - следует использовать коникотомию. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия, или крикотомия – рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща.
Искусственная вентиляция легких при расширенной СЛР С целью улучшения оксигенации тканей во время расширенной сердечно- легочной реанимации используется только 100% кислород. После восстановления адекватной тканевой перфузии показан транскутанный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом (SatO2), которое должно быть не менее 95%. При адекватной тканевой перфузии и оксигенации, содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть снижено до требуемого минимума, так как гипероксигенация, так же как и гипоксия оказывает негативное влияние на все системы органов и может приводить к их вторичному повреждению.
ИВЛ мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значений О2 и СО2 минимизировав риск респираторных повреждений. При ИВЛ мешком типа Амбу изначально следует правильно выбрать надлежащего размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка не затрагивая глаз и подбородка и обеспечивать герметичность прилегания к мягким тканям лица. Минимальный объем самораздувающегося мешка для проведения ИВЛ во время СЛР составляет 450–500 мл. Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой будет дыхательный объем достаточный для адекватного "раздувания" и появления экскурсий грудной клетки.
Правильно провести вентиляцию мешком типа Амбу можно используя, так называемую, технику «Е-С обхвата». Большой и указательный пальцы руки (левой у «правшей») принимают форму буквы «С» и используются для плотного прижатия маски к лицу. Оставшимися тремя пальцами этой же руки, принявшими форму буквы «Е», необходимо вывести нижнюю челюсть, подтягивая ее вперед-вверх к маске.
Чтобы выполнить вентиляцию маской, используя «технику Е-С обхвата», необходимо:
1. встать у изголовья ребенка;
2. если у ребенка нет травмы головы и шеи, запрокиньте его голову назад и положите плоскую подушку или валик ниже головы ребенка или под спину. При травме головы и шеи, восстановление проходимости дыхательных путей выполняется в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника, техникой выведения челюсти без разгибания головы;
3. если есть другой спасатель, ему следует иммобилизовать шею.
4. приложите маску к лицу пациента, используя спинку носа для правильного положения маски;
5. выведите нижнюю челюсть, используя III-V пальцы Вашей руки;
6. разместите эти пальцы под углом нижней челюсти, чтобы вывести ее вперед и вверх. Эти три пальца образуют букву «Е»;
7. выведение челюсти способствует выведению языка из задней части глотки, тем самым, предотвращая обструкцию глотки языком;
8. не оказывайте давления на мягкие ткани под челюстью, так как это может сдавить дыхательные пути;
9. поместите большой и указательный пальцы этой же руки в форме «С» над маской и надавите вниз. Сделайте плотную изоляцию между маской и лицом пациента, используя руку, держащую маску и выводящую челюсть. Если Вы один, обеспечьте Е- С обхват одной рукой и дыхание мешком другой рукой. Следите за тем, чтобы были видны движения грудной клетки. Использование мешка Амбу техникой Е-С обхвата При выполнении искусственного дыхания, периодически следует производить (крайне осторожно, так как это может привести к регургитации) надавливание на эпи- гастральную область для удаления воздуха из желудка, попавшего туда во время ИВЛ. Это позволит предупредить возникновение спонтанной регургитации из-за переполнения желудка воздухом.
В случаях, если после проведения СЛР ребенок нуждается в переводе в специализированный стационар, его транспортировка, в оптимальном варианте действий, должна осуществляться специализированной реанимационной бригадой и, при возможности, с проведением конвекционной ИВЛ в течение всего пути. При отсутствии реанимационной бригады незамедлительная транспортировка обеспечивается имеющимся медицинским транспортом с обеспечением жизненно важных функций ребенка в течение пути следования в стационар с предварительным информированием стационара о поступлении такого больного. Обеспечение адекватного кровообращения при расширенной СЛР При проведении расширенной СЛР, также как и при базовой, используют компрессии грудной клетки и дефибрилляцию.
Дефибрилляция – это применение контролируемого электрического разряда для восстановления нормального сердечного ритма в случае остановки кровообращения вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса. Абсолютным показанием для дефибрилляции является фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Для проведения дефибрилляции могут использоваться различные типы дефибрилляторов, независимо от фирмы производителя, но наиболее предпочтительнее приборы, оснащенные кардиоскопами. В зависимости от того, каким образом проводится дефибрилляция, различают автоматический и ручной режим. Кроме дефибрилляции при проведении неотложных мероприятий нередко используют кардиоверсию, которая в отличие от дефибрилляции, может проводиться при различных нарушениях ритма сердца.
Различают синхронизированную и несинхронизированную кардиоверсию, то есть сопряженную и несопряженную с комплексом QRS и, в частности, с зубцом R. Наиболее оптимальным вариантом кардиоверсии является синхронизированный режим, поскольку в данном случае риск развития осложнений становится минимален. Как при проведении дефибрилляции, так и при кардиоверсии всегда имеет место воздействие на сердце электрического разряда, мощность которого зависит от возраста пациента и основного заболевания (остановка сердца, фибрилляция желудочков, различные нарушения сердечного ритма).
Основные правила проведения дефибрилляции:
1. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала;
2. Использование стандартного положения электродов: первый электрод устанавливается у правого края грудины непосредственно под ключицей, а второй с кнопкой разряда - латеральнее левого соска с центром по срединно-подмышечной линии
3. С целью снижения импеданса (сопротивления) грудной клетки между электродами и поверхностью грудной клетки должен быть создан токопроводящий слой, использованием геля, марлевых салфеток, смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия;
4. Дефибрилляция должна проводиться с минимальной потерей времени на ее проведение, на фоне непрекращающейся СЛР (интервалы «выключенных рук» должны быть сведены практически к нулю - "изоляция" от рук проводящих СЛР только на момент нанесения разряда);
5. Максимальная мощность разряда при проведении дефибрилляции у детей не должна быть более 10 Дж/кг. В настоящее время широко используют автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), которыми могут пользоваться даже люди, не имеющие специального медицинского образования. АНД предназначен для проведения реанимации в случае внезапной смерти.
Алгоритм использования АНД:
1. Как только на место происшествия доставлен АНД: включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки;
2. далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;
3. убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему – это может нарушить алгоритм анализа ритма;
4. автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.
5. если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД;
6. если дефибрилляция не показана, продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.
АНД может быть использован у детей в возрасте от 1 до 8 лет, у которых отсутствуют признаки кровообращения. В настоящее время, количество публикаций об использовании АНД у детей меньше 1 года пока недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы о возможности его использования в этой возрастной группе, поэтому предпочтительнее использовать ручные дефибрилляторы (Класс IIB, LOEC). При отсутствии ручных дефибрилляторов с регулятором мощности разряда можно использовать АНД без регулятора мощности (Класс IIB, LOEC). Необходимо подчеркнуть, что основой поддержания жизни являются искусственное дыхание (ИВЛ) и компрессии грудной клетки, без непрерывного проведения которых, даже наличие дефибриллятора, не обеспечивает эффективности СЛР.
Лекарственные препараты при проведении СЛР могут вводиться через периферические или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально. Ранее использовавшаяся методика внутрисердечного введения лекарственных препаратов в настоящее время не рекомендуется! Основная причина запрета внутрисердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных артерий, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности. Последовательное осуществление периферического и центрального сосудистого доступа путем катетеризации вен является приемлемым вариантом выбора на этапах СЛР!
Эндотрахеальный способ введения представляет собой альтернативный путь для введения лекарственных веществ, использование которого целесообразно только при полном отсутствии возможностей обеспечения сосудистого и внутрикостного доступа. Эндотрахеально можно вводить только жирорастворимые препараты: адреналин, атропин, лидокаин и налоксон. При эндотрахеальном пути введения препарат нужно растворить в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обеспечения должного его всасывания в трахеобронхиальном дереве. Кроме этого, следует отметить, что всасывание препаратов из трахеобронхиального дерева может быть неполным, в связи, с чем может потребоваться использовать более высокие дозы препаратов для достижения их терапевтического эффекта. Сразу после введения препарата необходимо введение в ТБД как минимум 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей ИВЛ (5 вдохов). При наличии выбора, препарат лучше всегда ввести внутривенно, чем эндотрахеально!
Внутрикостный доступ является достаточно быстрым, безопасным и эффективным путем назначения лекарственных средств при проведении сердечно-легочной реанимации и первичной стабилизации состояния пациента (Класс I, LOE C). Внутрикостно можно вводить адреналин, аденозин, инфузионные растворы и препараты крови. Начало действия препарата и его концентрация в плазме крови при внутрикостном введении соответствует сосудистому доступу. Скорость инфузии при внутрикостном доступе может достигать 24 мл/минуту при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту при использовании иглы 13 G.
Все лекарственные средства, используемые во время СЛР, могут быть условно разделены на две группы:
1. Препараты, используемые для восстановления объема циркулирующей крови.
2. Препараты для коррекции гемодинамических нарушений.
Гиповолемия у детей, которым проводится СЛР, должна быть немедленно устранена. Дети с большим дефицитом ОЦК нуждаются в инфузии сбалансированных изотонических кристаллоидов в стартовой дозе 20 мл/кг. Растворы глюкозы и любые другие гипоосмолярные растворы не применяются при проведении реанимационных мероприятий, кроме случаев с подтвержденной гипогликемией!
