1. Дифтерия ротоглотки (токсигенный биовар mitis), типичная, локализованная, пленчатая, легкая форма.
На основании клинической картины: субфебрильная температура, незначительная боль в горле при глотании, застойная гиперемия в зеве, плотные, гладкие, возвышающиеся, пленчатые наложения на миндалинах, покрывающие всю поверхность миндалин, не снимающиеся шпателем, после удаления наложений пинцетом поверхность миндалин кровоточит и наложения не растираются между предметными стеклами;
данных прививочного анамнеза: неполная вакцинация, анатоксином с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина;
результатов лабораторного обследования: в посеве слизи из зева и носа на ВL выделена Corinebacterium diphtheriae mitis.
2. По типу: типичные, атипичные (катаральная, бактерионосительство), по локализации: частой- зева, носа, гортани; редкой локализации – глаза, наружных половых органов, кожи, уха, внутренних органов; по распространенности: локализованные, распространенные; по сочетанности: изолированные, комбинированные; по токсичности: нетоксические, токсические; по тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
3. Дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной. При ангине фебрильная температура, выраженные симптомы интоксикации, рыхлый гнойный налет на миндалинах, который легко снимается и полностью растирается. При дифтерии пленки не растираются. В общем анализе крови при ангине лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, повышение СОЭ.
4. В посеве слизи из зева и носа на ВL выделена Corinebacterium diphtheriae mitis, что подтверждает диагноз дифтерии; в общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ.
5. Лечение только в стационаре. Постельный режим на 5-7 суток. Питание жидкой или полужидкой пищей в острый период. АПДС в/м в дозе от 15 до 40 тыс. МЕ однократно; антибактериальная терапия: пенициллин или цефалопорины 1,2 поколений курсом 7 дней в возрастной дозировке три раза в день; полоскание горла раствором фурациллина 1:5000, орошение зева антисептиками, физиотерапия: УФО зева, носа, ингаляция с календулой.
6. 1-ая вакцинация проведена правильно АКДС вакциной, но на нее отмечался пронзительный крик, поэтому последующая вакцинация проводилась АДС-М анатоксином, но не в 4 месяца как по календарю прививок, а в 5 и вместо трех вакцинаций, ребенок получил только две, из них одна АДС-М анатоксином, с последующей ревакцинацией в 1 г 6 месяцев также АДС-М анатоксином, все это не способствовало выработке напряженного иммунитета.
Задача №30
Девочка, 2-х лет, заболела остро, температура тела 37,4°C, кашель. На следующий день кашель сохранялся, стал грубым, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 мес. возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдается невропатологом по поводу энцефалопатии. Имела мед. отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином однократно.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия.
Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жесткое дыхание, хрипов не слышно. Cердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязачном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Данные лабораторного обследования
Микробиологическое исследование слизи из зева и носа - обнаружена Corynebacterium diphtheriae mitis.(токсигенная)
Общий анализ крови - Нв-153 г/л; эр-5,1×10¹²/л; цв.пок.-1,0; лейк.- 9,6×109 /л; п/я-6%; с/я-70%; баз.-1%; лимф.-18%; мон.-5%; СОЭ-15 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз, проведите обоснование диагноза.
2. Дайте характеристику возбудителя.
3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
4. С чем нужно дифференцировать это заболевание?
5. Назначьте лечение.
6. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики?
Эталон ответа к задаче 30
1. Дифтерия гортани (токсигенный биовар mitis), локализованная, изолированная, стеноз ΙΙΙ степени, тяжелая форма.
Диагноз поставлен на основании клинических данных: постепенного развития заболевания с субфебрильной температуры, сиплого голоса, кашля, постепенного нарастания инспираторной одышки в течение 3 дней, появление беззвучного кашля. О крупе 3 степени свидетельствует выраженность инспираторной одышки, тяжелая дыхательная недостаточность, парадоксальный пульс, потливость волосистой части головы; данных прививочного анамнеза: ребенок практически не привит, т.к. однократно вакцинирован в 1 год АДС-М анатоксином, а надо было вакцинировать АДС-анатоксином дважды с интервалом 45 дней и ревакцинировать через 1,5 года; данных лабораторно-инструментального обследования: прямой ларингоскопии – на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета; в посеве слизи из зева и носа - обнаружена Corinebacterium diphtheriae mitis.
2. Возбудителем дифтерии является токсигенный штамм Corinebacterium diphtheria - Грамм - положительная палочка, устойчивая к окружающей среде, которая выделяет экзотоксин, действующий на нервную, сердено-сосудистую и эпителиальные ткани с возникновением фибринозного воспаления.
3. Миокардиты, инфекционно-токсический шок, периферические полинейропатии, токсический нефроз при дифтерии ротоглотки. Пневмония, асфиксия пленками при дифтерии дыхательных путей.
4. Дифтерию гортани необходимо дифференцировать с поражениями гортани другой этиологии (вирусной, вирусно-бактериальной), инородными телами в дыхательных путях, эпиглоттитом, аллергическим ларинготрахеитом, заглоточным абсцессом, папилломатозом гортани, врожденным стридором.
5. Лечение в реанимационном отделении инфекционного стационара. Продленная эндотрахеальная интубация. АПДС в/м или в/в дозе от 15 до 20 тыс. МЕ однократно, антибактериальная терапия: пенициллин или цефалопорины 2,3 поколений курсом 7-10 дней в возрастной дозировке. Кислородотерапия, глюкокортикоиды, седативные средства, антигипоксанты, санация трахеобронхиального дерева.
6. Ребенок однократно вакцинирован в 1 год АДС-М анатоксином, а надо было вакцинировать АДС-анатоксином дважды с интервалом 45 дней и ревакцинировать через 1,5 года. Нарушения вакцинации и отсутствие ревакцинации не способствовало формированию иммунитета против дифтерии, поэтому ребенок заболел.
Задача №31
Мальчик 9 лет. Заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни, госпитализирован в инфекционный стационар.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик привит двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имел отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.
При поступлении состояние тяжелое, вялый, бледный, адинамичный. Голос сдавленный. Изо рта приторно-сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи в области регионарных лимфатических узлов. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые, плотные налеты, распространяющиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л; эр.-3,5×10¹²/л; лейк.- 12,0×109 /л; п/я-10%; сег./я-60%; лимф.-27%; мон.-3%; СОЭ-25мм/час
Общий анализ мочи: цвет - соломенно- желтый., отн. плотность - 1017, белок- 0,12г/л, глюкоза – не определяется, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты- единичные в препарате.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?
3. Дайте трактовку прилагаемых результатов анализов.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза?
5. Назначьте лечение.
6. Как проводится специфическая профилактика этого заболевания?