Общий анализ крови: Нв –120 г/л; эр.-3,8×109 /л; лейк.-13,5×109 /л.; эоз.-3%; п/я-7%; сег./я-59%; лимф.-28%; мон.-3%; СОЭ- 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина – 48 мкмоль/л, коньюгированного - 30 мкмоль/л, активность АЛТ-60 Ед/л АСТ-65 ЕД/л.
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Объясните патогенез развития сыпи и абдоминального синдрома.
3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
4. Оцените результаты лабораторных исследований.
5. Назначьте лечение.
6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге инфекции?
Эталон ответа к задаче 41
1. Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулез), сочетанная форма: экзантема, абдоминальная, гепатит средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании эпид. анамнеза (употребляет в пищу салат из свежей капусты), клинической картины (повышение температуры, интоксикационный синдром, абдоминальный синдром, наличие скарлатиноподобной сыпи, более обильной вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп, типичных симптомов («перчаток и носков», «малиновый язык», гепатомегалия, потемнение мочи.
2. Сыпь обусловлена аллергическим компонентом. У возбудителя псевдотуберкулеза имеются антигены, общие с антигенами эритроцитов и соединительной ткани кожи, сосудов. Важную роль играет образование ЦИК. Абдоминальный синдром обусловлен мезентериальным лимфаденитом или терминальным илеитом.
3. Больному необходимо провести бактериологическое исследование кала, крови, мочи на иерсинии. Серологическое исследование крови методом парных сывороток (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами). Проводится на 2 неделе болезни и повторно через 2-3 недели, титры антител могут появляться только к концу первого месяца болезни. Диагностические титры при РНГА 1:200, при РА – 1:160.
ИФА крови с определением Ig M, подтверждающих псевдотуберкулез.
Экспресс методы: ИФА, РлА, РНИФ – позволяют обнаружить антигены возбудителя в исследуемых материалах. Наиболее информативны в первые 10 дней болезни.
4. В периферической крови – нейтофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и повышенное СОЭ. В биохимическом анализе крови - незначительная гиперферментемия и повышение билирубина за счет связанной фракции, что говорит о вовлечении в процесс печени.
5. Стол гепатитный. Этиотропное лечение: цефотаксим из расчета 100 тыс./кг/ сутки в 3 введения парентерально. Патогенетическое: энтеросорбенты (смекта), иммуномодулирующие средства (циклоферон), антигистаминные препараты, гепатопротекторы, желчегонные. Симптоматическая терапия: жаропонижаюшие.
6. Экстренное извещение в ЦГСЭН в течение 12 часов (2-х часов по телефону) с момента установления диагноза. Регулярное проведение дератизационных мероприятий (в первую очередь борьба с грызунами), постоянный санитарный надзор за питанием (временно не разрешаются к употреблению холодные мясные закуски, молочные продукты и салаты из овощей и фруктов, не подвергнутые термической обработке) и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов.
Задача №42
Девочка 2 лет заболела остро. Повысилась температура до 38,5°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь.
Динамика заболевания: на 4-й день болезни температура тела 38,7°С, появилась сыпь на лице, которая в последующие дни распространилась на туловище, а затем на конечности. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Госпитализирован.
Прививочный анамнез: профилактические прививки ребенку не проводились из-за отказа родителей.
При поступлении состояние средней тяжести, вялая, температура 39°С. На лице, туловище, конечностях обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная размером до 7-10 мм, местами сливная. Зев гиперемирован, на нёбе энантема, слизистая рта рыхлая, пятнистая. Язык - влажный, обложен. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. Пальпируются увеличенные, безболезненные лимфоузлы преимущественно шейной группы. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин-130 г/л, эритроциты- 3,8 ×1012/л, цветовой показатель- 0,87, лейкоциты- 7,0×109/л, палочкоядерные –3%, сегментоядерные–32%, лимфоциты-61%, моноциты-4%, СОЭ –15 мм/час.
Мазок из носа (МФА) на антигены к вирусам респираторной группы – результат отрицательный.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какова динамика экзантемы при данном заболевании?
3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Назначьте лечение.
6. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Эталон ответа к задаче № 42
1. Корь типичная, средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины: наличие катарального периода, характеризующегося фебрильной температурой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями с развитием коньюнктивита и светобоязнью, периода высыпаний - появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, высыпающей этапно, наличие энантемы и характерной яркой и рыхлой слизистой полости рта, лимфаденопатией с преимущественным увеличением лимфоузлов шеи, а также отсутствием воспалительных изменений в периферической крови.
2. Период высыпания начинается на 3-4 сутки болезни и продолжается 4-5 дней. Экзантема имеет этапность распространения: на 1 день высыпания на лице, шее, верхней части груди, на 2 день высыпания - туловище и проксимальные отделы рук, на 3 - на дистальных отделах конечностей. Начиная с третьих суток периода высыпания сыпь начинает буреть - период пигментации. Пигментация происходит этапно, в том же порядке, как появлялась сыпь. В ряде случаев пигментация заканчивается отрубевидным шелушением.
3. Специфические осложнения: энцефалит, менингит, менингоэнцефалит и неспецифические, вызванные присоединением бактериальной флоры пневмонии, ларингиты, бронхиты, плевриты, стоматиты, колиты, кератоконъюнктивиты, отиты и др.
4. Вирусологический метод – используют в ограниченных случаях.
Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3-й неделе болезни (метод парных сывороток). Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10.
ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности (менее 30-40%).
ПЦР - выявление РНК вируса на 1 - 3 день с момента высыпаний в моче, носоглоточных смывах, ликворе. По показаниям: рентгенография грудной клетки, консультация окулиста.
5. Постельный режим, интерфероны (гриппферон, виферон), симптоматическая (жаропонижающие, отхаркивающие), витамины, десенсибилизирующие.
6. Плановая вакцинация от кори проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет живой аттенуированной вакциной.
Задача №43
Мальчик 7 лет заболел остро с подъёма температуры тела до 38.5°C, кашля, насморка. В последующие три дня фебрильная температура сохранялась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь.
Динамика заболевания: на 4-й день болезни температура 39,5°C, на лице, за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2-3 дня распространилась на туловище, а затем на конечности. После окончания высыпания температура снизилась, состояние улучшилось. Однако, на 8 день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирован.
При поступлении состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. Менингеальных симптомов нет. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочится редко.
Данные лабораторно-инструментального обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-3,5×10¹²/л, лейкоциты-8,4×109/л, палочкоядерные-3%, сегментоядерные- 42%, эозинофилы-5%, лимфоциты- 43%, моноциты- 7%, СОЭ – 12 мм/час.
На рентгенограмме органов грудной клетки - усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз- 10×106 /л, лимфоциты – 98%, нейтроф. – 2%, белок -0,45 г/л, глюкоза – 2,8 мкмоль.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Укажите причину появления неврологических симптомов?
3. Оцените результаты лабораторно-инструментального обследования.
4. Какие дополнительные исследования и консультации каких специалистов необходимо провести для уточнения диагноза и лечения?
5. Назначьте лечение.
6. Какие меры специфической профилактики предусмотрены для предупреждения данного заболевания?
Эталон ответа к задаче № 43
1. Корь типичная, период пигментации, тяжелая форма, негладкое течение, осложненная энцефалитом.
Диагноз поставлен на основании цикличного течения заболевания: наличие катарального периода (подъем температуры до фебрильных цифр, выраженные катаральные явления в виде грубого частый кашля, насморка, отечности век, светобоязни), периода высыпания (на 4 день болезни появление пятнисто-папулезной сыпи, высыпающей этапно: первый день на лице и шее, второй день на туловище и третий на конечностях, шероховатая слизистая), затем появление этапной пигментации. Признаки энцефалита появились на 8 день болезни (в период пигментации кори) – головная боль, повторная рвота, потеря сознания, тонико-клонические судороги.
2. Развитие коревой энцефалит.
3. Общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, типичный для вирусной инфекции. На рентгенограмме грудной клетки без очаговых и инфильтративных теней, имеются изменения характерные для бронхита, что имеет место при кори. Ликворограмма: умеренное повышение белка, что позволяет поставить диагноз энцефалита.
4. Вирусологический метод для выявления вируса в крови (в первые 3 дня болезни), из ликвора (в первые 7 дней болезни), носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи; ПЦР для обнаружение РНК вируса, метод иммунофлюоресценции для обнаружения антигена вируса. Серологические реакции (РН, РСК, РТГА, РНГА) для определения уровня антител в динамике с нарастанием титров в 4 и более раз, ИФА - определение специфических коревых антител Ig M, Ig G. КТ и МРТ мозга. Необходима консультация невролога и окулиста.
5. Постельный режим, молочно-растительная диета, глюкокортикоиды, дезинтоксикационная и регидротационная терапия, средства, нормализующие микроциркуляцию (трентал, кавинтон), ноотропы, рекомбинантные интерфероны (гриппферон, виферон, реаферон), симптоматическая терапия (жаропонижающие, р-р сульфацил-натрия закапывать в глаза, отхаркивающие, противосудорожные средства).
6. Плановая вакцинация против кори проводится детям в возрасте 1 года, ревакцинация - в 6 лет. живые моновакцины Л-16, «Рувакс», а также комбинированные «Приорикс» - против кори, эпидемического паротита и краснухи.
Задача №44
Мальчик 8 лет заболел остро: с подъёма температуры тела до 38°C, кашля, насморка. В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, слезотечение, светобоязнь.
Динамика заболевания: на 4-й день болезни температура 39,5°C, на лице, за ушами появилась крупная пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Сыпь склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи. Затем температура нормализовалась. Однако на 8 день болезни состояние больного вновь ухудшилось: повысилась температура до 39°C, усилился кашель, появилась одышка. По скорой помощи госпитализирован в стационар.
При поступлении состояние тяжелое. Выраженная интоксикация.Температура-38,7°C. На коже лица, туловища пигментация, на конечностях сохраняются пятнисто-папулезные, сливающиеся элементы высыпаний. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта «пестрая»,шероховатая. Цианоз носогубного треугольника. Частый, влажный кашель. В легких: перкуторно- укорочение звука в верхней доле правого легкого, аускультативно- ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы справа. Частота дыхания 34 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений до 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторно-инструментального обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-3,5×10¹²/л, лейкоциты-18,4×109/л, палочкоядерные-9%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты- 18%, моноциты- 7%, СОЭ – 38 мм/час.
На рентгенограмме органов грудной клетки - усиление легочного рисунка, интенсивное затемнение в верхней доле правого легкого.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Укажите причину ухудшения в состоянии больного?
3. Оцените результаты лабораторно-инструментального обследования.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Назначьте лечение.
6. Назовите схему вакцинации согласно Нац. календарю проф. прививок
Эталон ответа к задаче № 44
1. Корь типичная, тяжелая, негладкое течение: правосторонняя верхнедолевая пневмония. ДН-1.
Обоснование: типичная клиника кори: наличие катарального периода (высокая температура, яркие катаральные явления с кашлем, насморком, конъюнктивитом), период высыпаний (появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой крупной пятнисто-папулезной сыпи, сливающейся экзантемы, высыпающей этапно, наличие энантемы, слизистая полости рта рыхлая, пестрая). Ухудшение состояния на 8 день болезни в виде повышение температуры, появления интоксикации, усиления кашля, признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз носогубного треугольника, тахипное, тахикардия говорят о присоединении бактериальной инфекции и развитии пневмонии, что подтверждается укорочением перкуторного звука в верхней доле правого легкого, аускультативно наличием жесткого дыхания, крепитирующих хрипов справа и данными рентгенологического исследования: усиление легочного рисунка, затемнение в верхней доле правого легкого; изменениями периферической крови, типичными для бактериальных осложнений.
2. Основное заболевание осложнилось правосторонней верхнедолевой пневмонией, ДН-1.
3. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии, в общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ признаки бактериального воспаления.
4. Вирусологический метод (выявление антигена вируса кори в крови, носоглоточных смывах, секрете конъюнктив, мочи). ПЦР для обнаружение РНК вируса с возможным дальнейшим молекулярно-биологическим генотипированием возбудителя, метод иммунофлюоресценции для обнаружения антигена вируса. Серологические реакции РН, РСК, РТГА, РНГА – дважды с интервалом 10-14 дней для выявления нарастания уровня антител, определение специфических коревых антител класса Ig M, IgG методом ИФА. Посев мокроты на пат. флору, реакция Манту, рентгенологическое исследование в динамике.
5. Постельный режим, молочно-растительная диета, антибиотики, рекомбинантные интерфероны (гриппферон, виферон, реаферон), дезинтоксикационная, симптоматическая терапия (жаропонижающие, отхаркивающие, витамины, десенсибили-зирующие, физиопроцедуры.
6. Плановая вакцинация против кори проводится детям в возрасте 1 года, ревакцинация - в 6 лет. живые моновакцины Л-16, «Рувакс», а также комбинированные «Приорикс» - против кори, эпидемического паротита и краснухи.
Задача №45
Мальчик 8 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°C; на следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях, появившаяся одномоментно.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8°C, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая пятнистая на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также умеренная гиперемия конъюнктив и редкий кашель. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.Стул и мочеиспускание не нарушены.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин -135 г/л; эритроциты-4,1×10¹²/л, лейкоциты- 3,9×109 /л, палочкоядерные-1%, сегментоядерные-30%, эозинофилы-5%, лимфоциты-53%, моноциты-3%, плазматических клеток-8%, СОЭ-12 мм/ч.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
4. Назначьте лечение.
5. В чем опасность данного заболевания для беременных женщин?
6. Специфическая профилактика краснухи.
Эталон ответа к задаче № 45
1. Краснуха приобретенная, типичная, средней степени тяжести.
Диагноз краснухи поставлен на основании острого начала заболевания с подъема температуры до субфебрильных цифр, легких катаральных явлений одномоментного появления на 2 день типичной мелкопятнистой розовой сыпи на лице, туловище, конечностях, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, наличие энантемы, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов, а также изменений в общем анализе крови - лейкопения, относительный лимфоцитоз, появление плазматических клеток.
2. Вирусологические исследование крови, носоглоточных смывов, кала, мочи на наличие вируса краснухи. ПЦР различных сред с дальнейшим уточнением генотипа возбудителя молекулярно-биологическим методом. Серологические методы: РН, РСК, РТГА с определением нарастания уровня специфических антител в динамике; ИФА с определением специфических краснушных антител IgM.
3. Возможны осложнения: артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит.
4. Обильное питье, поливитамины, симптоматические средства (жаропонижающие, отхаркивающие).
5. Опасность для беременных женщин заключается в тератогенном действии вируса на плод.
6. Плановая вакцинация от краснухи проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину «Рудивакс»,, а также комбинированные вакцины пртив кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс».
Задача №46
Девочка 3 лет, посещает детский сад, заболела остро с повышения температуры тела до 39оС, была повторная рвота, не приносящая облегчение, жаловалась на головную боль. В конце дня появилась сыпь на коже ягодиц и бедер, кратковременные судороги, потеря сознания.
Госпитализирована в больницу с диагнозом токсический грипп.
При поступлении состояние очень тяжелое. Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет. Резко выражены ригидность затылочных мышц, положительный симптомы Кернига и Брудзинского.
кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, ягодиц, нижних конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы, некоторые элементы в центре более темные, сыпь продолжает подсыпать, сливается. В зеве отмечается гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Ребенок сонлив. Температура тела 39оС. Артериальное давление – 60/45 мм. рт.ст. В легких жесткое дыхание, ЧД 40 в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Мочится редко.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин -120 г/л, эритроциты - 3,6×1012/л, тромбоциты - 170 ×109/л, лейкоциты -18,0×109/л, палочкоядерные –25%, сегментоядерные –55%, эозинофилы –1%, лимфоциты- 11%, моноциты – 8%, СОЭ – 45 мм/час.
Ликворограмма: цвет – мутный, цитоз – 1800×106/л, нейтрофилы – 98%, белок- 1,45г/л, глюкоза 2,2 ммоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
3. Какие дополнительные исследования и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза и лечения?
4. Оцените данные лабораторных методов обследования.
5. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном этапе?
6. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на госпитальном этапе?
Эталон ответа к задаче №46
1. Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит, менингококкемия. Инфекционно-токсический шок II-III степени. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, наличие общемозговой симптоматики в виде повторной рвоты, не приносящей облегчения, беспокойства ребенка, кратковременных судорог, потери сознания, менингиального синдрома, раннего появления типичной геморрагической сыпи на коже живота, ягодиц, нижних конечностей,а также лабораторного исследования: изменения периферической крови типичные для бактериальной инфекции; в ликворограмме – изменения характерные для гнойного менингита. ИТШ II-III степени диагностирован на основании выраженных гемодинамических нарушений, обусловленных сосудистой недостаточностью (кожа серого цвета, акроцианоз, выраженная тахикардия, одышка, снижение артериального давления до 60/45 мм. рт.ст., олигоурии.
2. Локализованные: назофарингит, носительство менингококка и генерализованные: менингоэнцефалит, менингококкемия, комбинированная форма: гнойный менингит и менингококкемия, редкие формы: артрит, миокардит, остеомиелит, иридоциклит.
3. Бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, ликвора.
Серологическое- РПГА, РИА, РИФ, ИФА. ПЦР – обнаружение ДНК Neisseria meningitidis в крови и мазках из носоглотки. Контроль АД в динамике, КЩС, коагулограмма, уровень тромбоцитов крови, б/х исследование крови - почечные и печеночные показатели, общий белок и фракции, люмбальная пункция в динамике ЭКГ, общий анализ мочи, консультация невролога, ЛОР.
4. В периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, резко ускоренное СОЭ, тромбоцитопения характерные для генерализованной бактериальной инфекции; в ликворограмме – выраженный нейтрофильный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и повышение белка-гнойный менингит.
5. На догоспитальном этапе: глюкокортикоидные гормоны до 20 мг/кг по преднизолону, левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг, инфузионная терапия для восстановления ОЦК, введение литической смеси, противосудорожных препаратов.
6. В стационаре: лечение в ОРиИТ до выведения из шока – левомицетина сукцинат, затем бензилпенициллин 300 тыс. мг/кг/сутки в 6 введений в/в. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, стабилизация гемодинамики (инотропные препараты), дегидратационная терапия, мочегонные (лазикс, маннитол), в/в иммуноглобулины, дезагреганты, глюкокортикоидные гормоны, борьба с ДВС синдромом. Симптоматическая терапия: жаропонижающие и др.
Задача №47
Ребенок 5 месяцев заболел остро с повышения температура тела до 39,7°C, которая не снижалась после применения жаропонижающих препаратов, выраженной вялости. Отмечалась дважды рвота. Через несколько часов состояние ребенка ухудшилось, на теле появилась сыпь. Госпитализирован.
При поступлении состояние тяжелое. Ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета, цианотичная. По всей поверхности множественные, различной величины неправильной формы темно-багровые элементы сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В зеве- умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Носовое дыхание свободное, кашля нет. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие,ритмичные, выраженная тахикардия. Артериальное давление не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1см. Не мочится. После введения глюкокортикоидов состояние ребенка без динамики.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста- расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л; эр-3,6х10¹²/л; лейк.- 17,2х109/л; пал-37%; сегм.-33%; э-2%; лимф-25%; м-3%; СОЭ-35 мм/ч; тромбоциты-137х109 /л.
Метод «толстой» капли крови- обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Дайте характеристику возбудителя.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания.
4.Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае.
5. Назначьте лечение.
6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка.
Эталон ответа к задаче №47
1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия. Острая надпочечниковая недостаточность.
Диагноз поставлен на основании острейшего начала заболевания (озвучено время начала заболевания) с резкого подъема температуры до фебрильных цифр, которая не снизилась после применения жаропонижающих препаратов, выраженного токсикоза, наличия геморрагически-некротической сыпи, лабораторного обследования (изменения периферической крови в виде выраженного нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом влево, резко ускоренной СОЭ, типичные для бактериальной инфекции, тромбоцитопении, являющейся прогностически неблагоприятным признаком. Острая надпочечниковая недостаточность диагностирована на основании выраженнейших гемодинамических нарушений, обусловленных сосудистой недостаточностью, не купирующихся после введения глюкокортикоидов.
2. Neisseria meningitidis – грамм (-) диплококк, фактором патогенности которого является эндотоксин. Очень неустойчив в окружающей среде. Ведущими серотипами на сегодняшний день являются серотипы В и С.
3. Бактериологическое исследование крови и слизи из носоглотки на менингококк.Серологическое исследование – определение специфических антител в сыворотке крови с помощью РПГА, РИА, РИФ, ИФА. ПЦР – обнаружение ДНК Neisseria meningitidis в крови и мазках из носоглотки.
4. Тяжесть обусловлена явлениями надпочечниковой недостаточности: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая, явления сосудистой недостаточности (кожа серого цвета, цианотичная, тоны сердца глухие, выраженная тахикардия, артериальное давление не определяется), выраженность сыпи (по всей поверхности множественные, различной величины и формы темнобагровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре), анурия, отсутствие эффекта от введения глюкокортикоидов, расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
5. Лечение в реанимационном отделении. Этиотропная терапия: до выведения из шока – левомицетина сукцинат из расчета 100 тыс./кг/сутки в 3-4 приема, затем бензилпенициллин из расчета 300 тыс./кг/ сутки каждые 4 часа в/венно. Патогенетическая терапия: борьба с ИТШ - глюкокортикоидные гормоны до 30мг/кг и более дезинтоксикационная терапия, стабилизация гемодинамики (инотропные препараты), дезагреганты, борьба с ДВС синдромом. Симптоматическая терапия: жаропонижающие и др.
6. В очаге проводят текущую дезинфекцию. Заключительная дезинфекция не проводится. На контактных лиц накладывают карантин на 10 суток с момента изоляции больного (ежедневный осмотр кожи, зева, термометрия), проводят бактериологическое исследование слизи из носоглотки и химиопрофилактику.
Задача №48
Ребенок 10 месяцев заболел остро, повысилась температура до 39ºС, появились пузырьковые высыпания на губах; резкое беспокойство, рвота, плохой сон.
На 2-й день-температура достигла 40º, не снижалась от жаропонижающих средств, отмечалась многократная рвота, не связанная с приемом пищи, беспокойство сохранялось.
Эпид. анамнез: В семье контакт с больным назофарингитом. Семья из 3 человек, ребенок 1.
При поступлении: на 3-й день болезни состояние ребенка тяжелое. Температура до 40º, ребенок в сознании, но вялый, адинамичный. Рвота не приносящая облегчения. Кожа бледная, конечности холодные. Слизистые слегка суховаты. В зеве гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Носовое дыхание свободное, кашля нет.
Лежит запрокинув голову. Гиперестезия - на прикосновение вздрагивает, плачет. Тремор конечностей и подбородка при плаче. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Большой родничок 1,5×1,5 см напряжен, пульсирует. В легких дыхание пуэрильное, ЧДД-42 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС-146 в минуту. Живот слегка вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится реже обычного.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин -112 г/л, гематокрит-0,45, эритроциты -4,5×1012/л, лейкоциты-16,9×109/л, палочкоядерные-12%, сегментоядерные-69%, эозинофилы-1%, лимфоциты-12%, моноциты-6%, СОЭ-40 мм/час.
Ликворограмма: ликвор вытекал частыми каплями, мутный, цитоз - 2070×106/л, 100% нейтрофилы, белок-1,2 г/л, глюкоза-2,5 ммоль/л, внутриклеточно и внеклеточно обнаружены Гр- диплококки.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
2. Оцените результаты лабораторного обследования.
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо
назначить для постановки окончательного диагноза?
4. Какие еще формы данного заболевания вы знаете?
5. Назначьте терапию.
6. Существует ли специфическая профилактика данной инфекции?
Эталон ответа к задаче №48
1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма: гнойный менингит.
Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза (контакт в семье с больным назофарингитом, возможно, менингококковой этиологии), острого начала заболевания, типичных клинических проявлений (выраженный токсикоз, наличие общемозговой симптоматики, менингиального синдрома), лабораторного обследования (изменения периферической крови в виде выраженного нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом влево, резко ускоренной СОЭ, типичные для бактериальной инфекции, данные ликворограмы, подтверждающие гнойный менингит.
2. В ликворе высокий плеоцитоз нейтрофильного характера, повышение уровня белка и сниженное содержание глюкозы – изменения характерные для гнойного менингита. В общем анализе крови – резко выраженные воспалительные изменения, характерные для тяжелой бактериальной инфекции: лейкоцитоз нейтрофильного характерас палочкоядерным сдвигом влево, резко увеличенное СОЭ.
3. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести: бакпосев носоглоточной слизи, крови, ликвора; определение специфических антител в сыворотке крови с помощью РПГА, РИА, РИФ, ИФА; экспресс-диагностику- реакцию латекс-агглютинации в ликворе для определения антигена менингококка; ПЦР – обнаружение ДНК возбудителя в крови, ликворе, мазках из носоглотки и др.
Необходима консультация ЛОР-врача и невролога.
4. Локализованные формы: менигококковый назофарингит, носительство менингококка и генерализованные формы: менингоэнцефалит, менингококкемия, комбинированная форма: гнойный менингит и менингококкемия, редкие формы: артрит, миокардит, остеомиелит, иридоциклит.
5. Постельный режим. Этиотропная терапия: бензилпенициллин 300 тыс. мг/кг/сутки в 6 введений до снижения цитоза ликвора менее 100×106/л с преобладанием лимфоцитов. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, дезагреганты, ноотропы. Симптоматическая терапия.
6. По эпидемическим показаниям в очаге инфекции менингококка А в первые 5-10 дней после выявления первого случая заболевания проводится вакцинация детей старше года, учащихся и взрослых. Носительство не является противопоказанием к вакцинации. В вакцинированных коллективах карантин не устанавливают, иммуноглобулин не вводят.
Задача № 49
Девочка 1 год 8 месяцев часто болеет респираторными инфекциями, за последние 3 месяца дважды лечилась у ЛОР-врача по поводу гнойного отита с затяжным течением.
Анамнез заболевания: заболела остро с подъема температуры до 37,8оС, заложенности носа, подкашливала, на 2-й день болезни появились боли в левом ухе. Амбулаторно получала макропен внутрь, симптоматические средства, местное лечение. На 3-й день болезни состояние резко ухудшилось. Ребенок стал очень вялым, температура до 39,6оС, рвота трижды, жаловалась на головную боль. Госпитализирована.
При поступлении состояние больной тяжелое. Сонлива, стонет. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц-+3,0см и верхний Брудзинского. Выражена бледность кожных покровов, конечности холодные, сыпи нет. В зеве- умеренная гиперемия, миндалины не увеличены, налетов нет В легких – дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД-36 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС- 160 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень + 1,5 см., селезенка по краю левой реберной дуги. Мочится реже, чем обычно. Стул не нарушался.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: Hв-120г/л, эр.-3,6×1012/л,тром.-250×109/л, лейк.-18,4×109/л, п/я - 20%, сег./я. - 60%, эоз. - 1%, лимф. - 11%, мон. - 8%, СОЭ - 45 мм/час.
Ликворограмма: ликвор мутный, зеленоватого цвета, цитоз 4200×106/л,
нейтрофиллы-95%, лимфоциты-5%, белок 1,2г/л, глюкоза 2,1 ммоль/л
Латекс-агглютинация в ликворе: обнаружен антиген Haemophilus influenzae тип b.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите другие клинические формы данной инфекции.
3. Какие лабораторные исследования подтверждают этиологию заболевания?
4. Какие еще лабораторные обследования и консультация каких специалистов необходимы больному?
5. Назначьте лечение.
6. Специфическая профилактика данной инфекции.
Эталон ответа к задаче №49
1. Гемофильная инфекция, генерализованная форма: гнойный менингит. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза жизни (ребенок относится к группе часто болеющих детей, дважды перенес гнойный отит с затяжным течением), острого начала заболевания с симптомов ОРВИ, затем ухудшение состояния с развитием выраженного токсикоза, общемозговой симптоматики, менингиального синдрома), а также лабораторного обследования (изменения периферической крови в виде выраженного нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом влево, резко ускоренной СОЭ, типичные для бактериальной инфекции, данные ликворограмы, подтверждающие гнойный менингит. Этиология гнойного менингита подтверждена реакцией латекс-агглютинации ликвора (обнаружен антиген Haemophilus influenzae тип b).
2. Выделяют локализованные формы гемофильной и