Ситуационные задачи для практического экзамена
(для студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов).
1. Больная К., 35 лет, обратилась к врачу по поводу кашля с отделением небольшого количества мокроты с примесью алой крови, возникающего при длительной нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. При объективном обследовании в области сердца определяется сердечный толчок, симптом "кошачьего мурлыканья" в фазу диастолы. Границы сердца расширены вправо и вверх. На верхушке выслушивается усиление I тона, диастолический шум, на легочной артерии акцент II тона.
А. Ваш диагноз?
Б. Какое нарушение ритма характерно для данной патологии?
В. Что можно выявить при исследовании пульса?
Г. Какая конфигурация сердца имеется у данной больной?
А. Митральный стеноз
Б. Мерцательная аритмия
В. Пульс малого наполнения
Г. Митральная конфигурация сердца
2. В отделение поступил больной 20 лет с жалобами на перебои сердечной деятельности, одышку, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. С 12 лет страдает ревматизмом, лечился в стационаре. Перебои ощущает в течение полугода. Бледен, цианотичный румянец. Шейные вены набухшие. Пульс аритмичный, пониженного наполнения, 90 в минуту. Границы сердца увеличены вверх и вправо, ритм неправильный, ч.с.с. на 20 в 1 минуту чаще, чем пульс. I тон хлопающий, диастолический шум на верхушке. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Отеки на голенях.
А. Ваш диагноз?
Б. План обследования?
В. Оцените стадию сердечной недостаточности?
Г. Какой дополнительный тон можно выслушать в данном случае?
А. митральный стеноз
Б. эхо, экг, фонокг
В. 2а, сн, 2в – при застое легких
Г. Дополнительный тон, ритм перепела, шум грехема-стилла
3. У больного резкая одышка в покое, отеки ног. Выраженный цианоз. Яремные вены расширены, набухшие. Определяется положительный венный пульс. Пальпируется сердечный толчок. Границы сердца увеличены вправо. При аускультации у основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум.
А. О каком поражении сердца можно думать?
Б. Какие размеры печени должны быть у этого больного?
В. Какова наиболее вероятная звучность I тона в данном случае?
Г. Что произошло с границами абсолютной сердечной тупости?
А. недостаточность 3 створчатого клапана
Б. увеличены
В. Ослабление
Г. Увеличились, смещено вправо
4. Больной И., 30 лет обратился к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость. В анамнезе - ревмокардит. Объективно: обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов. Пульс скорый, высокий. АД 180/50 мм рт. ст. Заметно сотрясение головы, синхронное с сокращениями сердца, положительный капиллярный пульс Квинке, пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок смещен вниз и влево, высокий разлитой. Левая граница сердца резко расширена влево. При рентгеноскопии грудной клетки определяется аортальная конфигурация сердца. Печень и селезенка не увеличены.
А. Ваш предположительный диагноз?
Б. Какие данные Вы получите при аускультации сердца и сосудов?
В. Будут ли изменяться границы абсолютной сердечной тупости?
Г. Определите стадию сердечной недостаточности?
- аортальная недостаточность клапана
- 1 и 2 тон ослаблен, на пресистолический шум, шум флинта на верхушке; на аорте голодиастолический шум
- да, смещена влево
- 1 стадия
5. Больной поступил с жалобами на загрудинные боли, сопровождающиеся чувством "нехватки воздуха", общей слабостью. Боли не купировались приемом нитроглицерина. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. Границы сердца увеличены влево до срединно-ключичной линии, тоны глухие, аритмичные. Пульс 100 в минуту, мелкий. АД 90/60 мм рт.ст. На ЭКГ во II и III отведениях дугообразный подъем ST, желудочковые экстрасистолы.
А. О каком заболевании можно думать?
Б. Назовите локализацию поражения сердца?
В. Укажите стадию заболевания?
Г. Какое осложнение возникло у данного пациента?
- острый инфекционный миокардит
- поражение стенки левого желудочка
- острая
- кардиогенный шок - это острая левожелудочковая недостаточность крайней степени тяжести вследствие пониженного МОС
6. Больной 3. 31 года жалуется на одышку в покое, отеки нижних конечностей, боли в правом подреберье. 20 лет страдает ревматическим пороком сердца. При осмотре выраженный акроцианоз, отеки ног. Дыхание 30 в минуту. В легких в нижних отделах мелко-пузырчатые влажные хрипы. Сердце увеличено во все стороны. I тон на верхушке усилен, систолический шум. Акцент II тона на легочной артерии. Пульс малый, 90 в минуту. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги.
А. О каком поражении сердца следует думать?
Б. Что можно дополнительно выслушать при аускультации сердца?
В. Какие изменения наиболее вероятны на ЭКГ в данном случае?
Г. Оцените стадию сердечной недостаточности?
- митральный стеноз
- шум гренхима – стила на верхушке, пресистолический мезадисатлоический шума правограмма, высокий и уширенный P 1 и P2, мерцательная аритмия – 2 В
7. Больного беспокоит одышка, боли в области сердца. При осмотре бледность кожных покровов, пульсация сонных артерий. Границы сердца увеличены влево и вниз. На верхушке прослушивается пресистолический шум. На аорте II тон резко ослаблен, диастолический шум. Пульс скорый, высокий, большой. АД 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ - левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически - увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией.
А. Ваш диагноз?
Б. Как расценить пресистолический шум на верхушке сердца?
В. Какая конфигурация сердца в данном случае?
Г. Какой будет звучность I тона?
- аортальная недостаточность
- шум флинта
- аортальная
- ослабленной
8. К ревматологу обратился больной Т., 40 лет, с жалобами на ознобы, потливость, повышение температуры в течение месяца до 37,5-38,0. В анамнезе ревматизм, недостаточность митрального клапана, по поводу которого находится на учете у ревматолога. Объективно: бледность кожных покровов с умеренным желтушным оттенком, рассеянная единичная петехиальная сыпь. Пульс учащен, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердце расширено влево - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхушечный толчок в области 6-го межреберья. I тон на верхушке ослаблен, II тон ослаблен на аорте. Выслушивается систолический шум на верхушке и диастолический во II межреберье справа. АД 150/60 мм рт.ст. Живот: умеренно увеличена печень и селезенка.
А. Что должен заподозрить врач?
Б. Какое исследование он должен назначить для подтверждения диагноза?
В. Дайте характеристику верхушечного толчка?
Г. Возможно ли в данном случае появление симптома Мюсе?
- вторичный бактериальный эндокардит
- Эхо, кровь на стерильность
- разлитой, смещен влево
- да, при аортальной недостаточности
9. К больному К., 60 лет вызван врач скорой помощи. Больной жаловался на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть и резко усиливалась при движении. Объективно: умеренная бледность кожных покровов, пульс частый. Сердце: левая граница расширена, на верхушке I тон ослаблен, II тон усилен на легочной артерии, тахикардия.
А. О какой патологии сердечно-сосудистой системы должен думать врач?
Б. Какие дополнительные исследования должен он провести?
В. Чем объяснить иррадиацию болей?
Г. Причина усиления II тона на легочной артерии?
- коронарный синдром
- ЭКГ, Алат, асат, кард ферменты
- распространение о ходу сосудисто – нервного пучка
- 2 тон усилен из-за спазма легочной артерии
10. Больной жалуется на боли в области сердца, усиливающиеся при физическом напряжении. При осмотре определяется бледность кожных покровов, высоких размеров верхушечный толчок. Границы сердца смещены влево и вниз. I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены. Систолический шум на аорте. На ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка,
А. О каком поражении сердца нужно думать?
Б. Какие данные Вы получите при исследовании пульса?
В. Куда проводится систолический шум?
Г. Что произойдет с сердечной талией?
- аортальный стеноз
- малого наполнения, на сосуды шеи
- подчеркнута
11. Больной 26 лет, слесарь, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после приема соды, мучительную изжогу, отрыжку, запор. В анамнезе злоупотребление алкоголем, много курит, не соблюдает режим питания. При обследовании болезненность в эпигастрии, больше справа с незначительным мышечным напряжением в этой области. Кислотность желудочного сока повышена.
А. Поставьте диагноз?
Б. Как называются боли, возникающие через 2-3 часа после еды?
В. Назовите факторы риска данного заболевания?
Г. Какими способами можно определить кислотность желудочного сока?
- язва дпк
- поздние
- хеликобактер пилори, нпвс, алкоголь
- титрование, зондирование
12. Больной 53 года, инженер, поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, отвращение к мясной пищи, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость. В течение многих лет наблюдался по поводу хронического гастрита. Последние 4-6 месяцев боли в подложечной области приняли постоянный характер, потерял в весе 6 кг. Больной бледен, отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. При исследовании желудочного сока ахилия, кал на скрытую кровь положительный.
А. Поставьте предположительный диагноз?
Б. Что можно найти при обследовании лимфатических узлов при данной патологии?
В. Что такое ахилия?
Г. Как называется анализ кала на скрытую кровь, каково его диагностическое значение и как происходит подготовка больного к этому исследованию?
- рак желудка
- левый надключичный л.у., вирховская железа
- нет соляной кислоты в желудочном соке
- григорсена, ограничивают в пище содержащей железо
13. Больная 42 лет жалуется на боли ноющего характера, чувство переполнения в подложечной области, отрыжку после приема пищи, тошноту, рвоту, плохой аппетит, понос, вздутие живота. Болевой синдром беспокоит в течение 2 лет. В стационар направлена на обследование. Объективно: пониженного питания, тургор кожи снижен, язык обложен, отмечается болезненность в эпигастрии. При исследовании желудочного сока - общая кислотность 10, свободная соляная кислота 0, после введения 0,6 мг гистамина свободная соляная кислота 0. Реакция на молочную кислоту отрицательная. При гастроскопии отмечается бледность и истонченность слизистой оболочки.
А. О какой патологии желудка можно думать?
Б. Почему при данной патологии наблюдается склонность к поносам?
В. Какова масса тела больной, если при исследовании желудочного сока ей проводили простой гистаминовый тест?
Г. О чем свидетельствует наличие молочной кислоты в желудочном соке?
- хронический атрофический гастрит
- нет солян к-ты, м/о размножаются и происходит брожение
- 0,008 гист. На 1 кг. Веса = 75 кг
- о наличии палочек брожения
14. Больной Р., 43 года, фармацевт. Жалуется на голодные, поздние и ночные боли в подложечной области, изжогу, отрыжку. Аппетит сохранен и даже повышен. Болен с юношеских лет, обострения наступают часто в осеннее время года, питается нерегулярно, много курит. При наружном осмотре больной пониженного питания, при поверхностной и глубокой пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне, кислотность и секреция натощак и после стимуляции - повышены. Рентгенологически - "ниша" в стенке луковицы 12-перстной кишки, имеется наличие скрытой крови в кале.
А. О каком заболевании следует думать?
Б. Какая отрыжка характерна при повышенной кислотности желудочного сока?
В. Какое нарушение стула чаще встречается при данной патологии?
Г. Назовите возможные осложнения данного заболевания?
- язва дпк
- кислая отрыжка
- запор
-перфорация, стеноз привратника
15. Больной Б., 35 лет, токарь, обратился в больницу с жалобами на постоянные, ноющие боли опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, особенно интенсивные по ночам. Объективно: болезненность при пальпации эпигастральной области. В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
А. Поставьте предварительный диагноз?
Б. Назовите диспепсические расстройства, наиболее характерные для данной патологии?
В. Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае?
Г. Каковы наиболее частые причины развития данной патологии?
- острый панкреатит
- тошнота, рвота, жидкий стул
- амилаза крови, диостаз мочи, узи
- алкоголь, травмы, заболевания желчных путей, лек препараты, васкулиты, пенетрация язвы дпк
16. Больной 48 лет, бухгалтер, обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие схваткообразные боли в животе, хронический запор, головные боли, раздражительность. Результаты копрологического исследования выявили, что кал имеет твердую консистенцию, форму "овечьего кала", цвет коричневый, на поверхности слизь.
А. Каков Ваш диагноз?
Б. Назовите основной патогенетический механизм данного заболевания?
В. Какие объективные данные Вы получите при исследовании ЖКТ?
Г. Какие дополнительные методы исследования назначите для подтверждения диагноза?
- спастически колит, синдром раздражения кишки
- токсическое влияние колотропных веществ => аутоагрессия на эпителий стенки кишки
- пальп. Живот мягкий, но выявл. Спазм не редко болезненные участки кишки
- ректороманоскопия – диагностика слизистой, если будет выявл воспаление
17. Больной К., 44 года, рабочий, обратился в поликлинику с жалобами на ощущение полноты и боль в эпигастрии, на рвоту съеденной накануне пищей, на общую слабость, похудание. Со слов больного было установлено, что он страдает с 30 лет язвенной болезнью желудка. Последнее обострение было в 33 года. Объективно: сухость и шелушение кожи, тургор и эластичность снижены. В области желудка видимая перистальтика. При перкуссии определяется шум плеска.
А. Каков наиболее вероятный диагноз?
Б. Выделите основные синдромы данного заболевания?
В. Какие дополнительные методы необходимо назначить для подтверждения диагноза?
Г. Назовите осложнения язвенной болезни?
- стеноз привратника
- диспептический
- фгдс, рентгенограмма с барием
- язва, стеноз привратника, пенетрация, мальабсорбция
18. Больная А., 36 лет поступила и стационар с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в подложечную область и под правую лопатку, субфебрильную температуру. Больна около 5 лет, ухудшение наступило после приема жирной пищи. При пальпации болезненность в точке желчного пузыря, положительный френикус-симптом. При дуоденальном зондировании в порции "В" большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток.
А. Какое заболевание у больной?
Б. Как можно получить порцию "В"?
В. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию?
Г. В каких случаях определяется положительный симптом Курвуазье?
- MgSO4 30%; теплый=> пузырная проба
- жкб, бак инфекции, протозозаболевания, нарушение питания
- пальпируемый желчный пузырь наполнен желчью
19. При обследовании больного Г., 48 лет обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе. Пупок выпячен. На коже грудной клетки телеангиоэктазии, на коже живота - расширенные вены, определяется асцит. Печень увеличена, плотная, край ее острый, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации. В крови анемия, лейкопения. В анамнезе перенесенный гепатит В.
А. О каком заболевании следует думать?
Б. Выделите основные синдромы данного заболевания?
В. Какие дополнительные методы исследования помогут подтвердить Ваш диагноз?
Г. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию?
- цирроз печени
- гепатолиенальный синдром – увелич печени и селезенки
- бх крови, алат, холинестераза сыворотки акт. Повыш., аминотрансфераза акт. Повыш
- алкоголь, вирусы, лс, токсины, дефицит вит И6 и фолиевой кислоты
20. Больной 3., 68 лет поступил с жалобами на отсутствие аппетита, вздутие живота, резкое похудание, постоянные боли в области правого подреберья. При осмотре - истощен, печень бугристая, каменистой консистенции. Размеры печени по Курлову- 14,12,10 см. В крови анемия, лейкоцитоз.
А. О чем следует думать?
Б. Какие дополнительные методы исследования можно применить для уточнения диагноза?
В. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?
Г. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?
- рак печени
- биопсия печени, бх крови, лапороскопия
- кома
- нормальные размеры по курлову
21. Больного беспокоят боли в левом боку при дыхании, кашле. Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Температура тела 37,6 гр. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии слева от VI ребра определяется притупленно-тимпанический тон. Дыхание ослабленное везикулярное на этом участке. Прослушивается сripitatio redux, шум трения плевры по передней аксилярной линии. Голосовое дрожание и бронхофоння усилены.
А. О каком патологическом процессе можно думать?
Б. Каков механизм образования крепитации?
В. Чем объяснить ослабление везикулярного дыхания над пораженным участком легкого?
Г. Что выявится на рентгенограмме легких?
- нижнедолевая пневмония слева
- альвеола закупорена экссудатом неб кол-ва. На высоте вдоха не зависит от кащля
- синдром уплотнения легочной ткани, т.к. зап. альв. жидкостю. нет возможности дых. Во 2 ст а в 1 и 3 осл везик т.к. зап. частично
- локальное затемнение
22. Беспокоит резко выраженная одышка при малейшем движении, кашель сухой, редкий. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от 1V ребра по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом участке определяется абсолютно тупой звук. При аускультации дыхание здесь же не прослушивается, бронхофония не проводится. Пространство Траубе не определяется.
А. О каком патологическом синдроме можно думать?
Б. Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке диагноза?
В. Как определить характер жидкости, находящейся в плевральной полости?
Г. Что будет с легочной тканью выше IV ребра?
- гидроторакс
- пункция, рентгенография
- трансудативная: <0,015<2,5
- эксудативная>0,015>2,5-3%
- транс+, эксуд-
23. У больного внезапно начались сильные боли в левой половине грудной клетки, кашель, обильное кровохарканье, температура тела повысилась до 38,2 гр. Грудная клетка несколько отстает в акте дыхания. При перкуссии слева по средней и задней аксилярным линиям от V до VI1 ребра участок притупления легочного звука. При аускультации под этим участком притупленного звука дыхание с бронхиальным оттенком, прослушивается крепитация и шум трения плевры по задней аксилярной линии. Голосовое дрожание и бронхофония здесь же усилены.
А. О каком патологическом процессе у больного Вы думаете?
Б. Чем объясняется усиление голосового дрожания и бронхофонии над пораженным участком?
В. Какой из дополнительных методов исследования наиболее важен для подтверждения диагноза?
Г. Какие изменения в общем анализе крови наиболее вероятны?
- пневмония
- синдром уплотнения легочной ткани
- рентген
- соэ повышено, лейкоцитоз, анемия
24. Беспокоит кашель с небольшим количеством слизистой мокроты по утрам, в течение последних 5-6 лет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно на симметричных участках определяемся легочный тон. При аускультации дыхание на всем протяжении везикулярнoe, прослушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, единичные мелкого и среднего калибра незвучные влажные хрипы. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены.