Алгоритм оказания помощи при неотложных состояниях
На кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО
Для студентов 6 курса лечебного факультета
На государственных экзаменах
Алгоритм действий при диагностике инсульта на догоспитальном этапе
I. Установление диагноза:
Сбор жалоб, анамнеза (если больной в сознании), сбор анамнеза со слов родственников, окружающих (если сознание нарушено) слабость в конечностях, нарушение чувствительности в них, нарушение координации, нарушение речи, головная боль, головокружение, светобоязнь, судороги
Установление точного времени развития инсульта, факторов риска: наличие у больного в анамнезе ранее перенесенных ОНМК; травм, инфекций, судорог, кровотечений.
Факторы риска: - гипертоническая болезнь
- курение
- сахарный диабет
- инфаркт миокарда в анамнезе
- мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердца
- атеросклероз сосудов головного мозга
- избыточный вес
- заболевания крови (васкулиты, тромбозы)
- пороки сердца
- системные заболевания (СКВ, ревматизм, узелковый периартериит и др.)
Оценка неврологического статуса длявыявления общемозговой(состояние сознания) и очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, нарушение чувствительности по проводниковому типу, косоглазие, асимметрия лицевой мускулатуры, бульбарная симптоматика, менингеальные знаки, атаксия, нарушение речи),
1. оценка глазодвигательных функций: косоглазие, анизокория
2. оценка состояния мимической мускулатуры: асимметрия носогубной складки
3. оценка бульбарной симптоматики: нарушение глотания, фонации, артикуляции речи
3. наличие гемиплегии или гемипареза: снижение мышечной силы, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические рефлексы (р-с Бабинского), наличие чувствительных расстройств в паретичных конечностях
4. наличие речевых нарушений: афазия или дизартрия
5. оценка менингеальной симптоматики: с-м Кернига, ригидность мышц затылка, с-мы Брудзинского.
- Острое развитие заболевания при сохранении сознания, на фоне изменения АД или других факторов риска, при отсутствии предшествующих инфекций или ЧМТ, наличие в неврологическом статусе очаговой симптоматики в виде асимметрии носогубной складки, отклонения языка, гемипареза на одной стороне, наличия речевых нарушений, позволяет заподозрить ОНМК
- Острое развитие заболевания, на фоне повышения АД или других факторов риска, при отсутствии предшествующих инфекций или ЧМТ, наличие выраженной общемозговой симптоматики (сопор, кома) и очаговой неврологической симптоматики в видеанизокории с одной стороны,центральногогемипареза на другой стороне и менингеальной симптоматики позволяет заподозрить ОНМК.
II. Оказание догоспитальной помощи:
- При подозрении на ишемический инсульт, наличии точной информации о времени развития инсульта, 1-3 часа с момента развития – срочная госпитализация в нейрососудистое отделение для решении вопроса о проведении тромболизиса
- ЭКГ
- сахар крови
- Измерение АД
- транспортировка на носилках
- ИВЛ при необходимости
- глицин 2 т. под язык
- сернокислая магнезия 25% 5-10мл в/в струйно
- коррекция АД выше 190-200/100-110мм рт.ст.
- ингаляция увлажненного кислорода
- экстренная госпитализация с извещением по телефону приемного покоя отделения, куда госпитализируется больной
Алгоритм действий при диагностике инсульта на госпитальном этапе
А. При ишемическом инсульте
До 3 часов от момента развития инсульта, подозрение на ишемический инсульт:
-Краткий осмотр невролога, установление тяжести неврологического дефицита,
-определение показаний/противопоказаний для проведения тромболизиса
- КТ головного мозга для подтверждения ишемического инсульта
- Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий
- Консультация сосудистого хирурга, кардиолога (при необходимости)
-Забор крови для клинического и биохимического анализов (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген, сахар, АлТ, АсТ. мочевина, креатинин, об. белок)
- Проведение внутривенного тромболизиса
Более 3 часов от момента развития инсульта или противопоказания для тромболизиса, подозрение на ишемический инсульт
1. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105мм рт.ст. на 15 - 20% от исходного уровня.
2. Антитромботическая терапия:
• аспирин 1 мг/кг массы тела 1 раз в день;
3. Гемоделюция:
• растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, инфукол, по 500 мл в/в)
4. Вазодилататоры:
• трентал 5 мл в/в кап в 250 мл 0,9% NaCl
5. Нейропротекторы:
• цераксон по 1000 мг в\в капельно на 200 мл физ.раствора №10-15
• актовегин 20 мл в/в № 15, затем per os по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 1-2 месяцев;
6. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:
- ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
- диуретики (маннитол 0,5-1,5 г/кг в/в)
Б. Тактика при геморрагическом инсульте:
-Краткий осмотр невролога, установление тяжести неврологического дефицита,
-определение показаний/противопоказаний для проведения тромболизиса
- КТ головного мозга для подтверждения геморрагического инсульта
- Консультация сосудистого хирурга, кардиолога (при необходимости)
-Забор крови для клинического и биохимического анализов (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген, сахар, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, общий белок)
1. Коррекция АД если оно превышает 190-200/100-105мм рт.ст. на 15-20% от исходного уровня
2. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:
- Возвышенное положение изголовья (до 30º)
- ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции
- диуретики (маннитол 0,5-1,5 г/кг в/в)
3. Седативные средства: седуксен 10 мг на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в медленно.
4. Купирование судорожного синдрома (депакин – инфузия 30мг/кг веса, седуксен 10 мг)
5. Консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства
Показания к оперативному лечению:
- внутримозговая гематома (объем более 30 мл в полушариях, 5 мл в мозжечке);
- признаки окклюзионной гидроцефалии
- гемотампонада желудочков
6. Профилактика вазоспазма (при субарахноидальном кровоизлиянии) – ниматоп 1мг/час через инфузомат на 1000 мл р-ра электролитов или таблетки 60 мг 6 р/сутки
7. Нейропротекторы:
• цераксон по 1000 мг в\в капельно на 200 мл физ.раствора №10-15
• актовегин 20 мл в/в № 15, затем per os по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 1-2 месяцев;