Жалобы больного.
На момент курации жалоб не предъявлял.
Субъективный анамнез.
Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Среди родственников людей «со странностями» не отмечает. Случаи самоубийств не наблюдаются. Родных с соматическими хроническими заболеваниями, новообразованиями, болезнями обмена веществ нет.
Рожден от 2 по счету беременности, средний из троих сыновей.
Раннее развитие без особенностей в соответствии с возрастом. Посещал общеобразовательную школу с 7 лет, учился охотно. Занимался спортом, участвовал в общественной жизни школы. В подростковом возрасте нарушений поведения не было, алкоголь не употреблял, токсикоманией, наркоманией не занимался. Суицидальных попыток, бродяжничества и побегов не наблюдалось.
Окончил 11 классов с оценками «хорошо» и «удовлетворительно». После окончания школы поступил в аэрокосмический университет. Занимался спортом(КМС по легкой атлетике). В 2005 году бросил университет, так как решил, ему это не нужно, увлекся спортом, но быстро бросил. Устраивался на работу, но через несколько дней увольнялся. В брак не вступал, детей не имеет. Социально – бытовые условия удовлетворительные, живет с мамой в квартире со всеми удобствами. Постоянных друзей не имеет.
По характеру спокойный, социальный, может быть душой компании. Имеет много друзей. Говорит, что умеет знакомиться и нравиться девушкам.
Курит с 17 лет.
Анамнез болезни.
Летом 2007 года стал слышать голоса, испытывать страх, считал, что за ним следят камеры слежения, перестал за собой следить. По инициативе родных пациент обратился в психиатрическую больницу.
15.01.2008 был госпитализирован впервые в ГБУЗ «Самарская психиатрическая больница». Причиной поступления считает конфликт с матерью по поводу работы. Предъявлял жалобы на «шум в голове», трудно сосредоточится. Слышит «голоса» то подбадривающие, то дающие совета. Иногда ругают. Ранее у психиатра не наблюдался. С 15.01.08 по 08.02.08 проходил лечение с диагнозом: Шизофрения. Шубообразный тип течения, Галлюцинаторно – параноидный синдром.
Получал лечение нейролептиками (галоперидол, рисполепт), транквилизаторами (сибазон). После выписки наблюдался в психоневрологическом диспансере, регулярно получал лечение нейролептиками.
2- 04.03.2009- 29.04.2009. поступил повторно. Шизофрения. Параноидная форма. Эпизодический тип течения. Галлюцинаторно- параноидный синдром. Госпитализация по направлению врача ПНД в связи с ухудшением психического состояния: считает себя инопланетянином, утверждает что за ним следит ФСБ и посылают ему в голову электромагнитные импульсы. На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение.
3- 15.03.10- 21.05.2010 Шизофрения. Параноидная форма. Эпизодический тип течения. Галлюцинаторно- параноидный синдром. Госпитализация по направлению врача ПНД в связи с ухудшением психического состояния: говорит сам с собой о влиянии на людей НЛО, получает информацию и биоимпульсы. На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение.
4- 21.06.2010 по 30.11.11 Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения с нарастающим дефектом. Галлюцинаторно- параноидный синдром. Госпитализация по направлению врача ПНД в связи с ухудшением психического состояния в связи сотказом от лечения. Имеет связь с космосом, общается с богом. Называет себя звездой «Эпсилон». На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение.
5- 15.06.13 по 16.07.13. Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип. Параноидный синдром. В СПБ поступает в сопровождении матери в связи с ухудшением психического здоровья. Бессонница, речь не по существу, высказывает опасения за мать.
На фоне лечения психологическое состояние улучшилось. После выписки посещал ПНД, принимал рекомендованное лечение. Рекомендовано галоперидол 10 мг.
Текущее ухудшение состояния с 22.10.13. стал раздражительным, слышит голоса, отказывается от еды, конфликтует с родными. В сопровождении матери и брата обратился в СПБ. Госпитализирован добровольно с 25.10.13 по настоящее время с диагнозом:
Шизофрения, этап полного развития заболевания, непрерывное течение. Парафренный синдром с признаками эмоционально- волевого дефекта.
Объективный анамнез.
Со слов матери наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Средний из 3 сыновей. Рос здоровым. Учился хорошо. Ранее у психиатра не наблюдался. Заметила изменение поведения сына в 2005 году, когда тот бросил университет. Стал не внимателен потерял интерес к учебе, к спорту. Часто менял место работы, причины не говорил. В 2007 году перестал за собой следить, слышал голоса, испытывал страх, тогда впервые обратились в психоневрологический диспансер.
Объективное исследование
Соматический статус:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.
Телосложение - нормостенического типа.
Общее питание – нормальное.
Кожные покровы – телесного цвета, умеренной влажности, без патологических высыпаний, участки патологических пигментаций и депигментаций отсутствуют.
Оволосение нормальное, по мужскому типу. Слизистые глаз, носа, ротовой полости чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции. Мышечная система: общее развитие умеренное, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный, дрожания нет. Форма грудной клетки нормальная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Дыхание осуществляется через нос, отделяемого из носа нет, Грудная клетка обычной формы, симметричная, без видимых деформаций, в акте дыхания участвует активно и симметрично, тип дыхания смешанный, ЧДД 18.
При пальпации грудной клетки, болзненности не обнаружено, грудная клетка эластична, резистентна, голосовое дрожание не изменено.
При перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон – 3,5 см. над ключицей. Высота стояния верхушек легких сзади - на уровне остистого отростка VII позвонка. Ширина перешейка полей Кренига - по 6 см. с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается слегка жесткое везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Бронхофония в норме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
В прекардиальной области и в области основания сердца деформаций нет. Ширина сосудистого пучка 7.5 см. Размеры сердца: Длинник 15 см; поперечник 14 см.
Аускультативно: тоны чистые, ясные, пульс симметричный на обеих руках, равномерный, умеренного наполнения, частота пульса 72 удара в минуту, дефицита пульса нет. АД 135/80.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая розовая, влажная, патологических высыпаний, нарушения целостности, кровоизлияний нет. Десны розовые, не кровоточат. Зубы сохранены. Поверхность задней стенки глотки гладкая, розового цвета, влажная, налета, изъязвлений, рубцов нет, миндалины удалены
Живот обычной формы, мягкий, в акте дыхания участвует активно, патологических высыпаний нет.
Размеры печени по Курлову:9-8-7 см.
Размеры селезенки по Курлову: 14/7.
Шумы кишечной перистальтики прослушиваются.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек слегка болезненна, мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
При пальпации щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции, безболезненна, разрез глаз европеоидного типа, различные части тела пропорциональны, вторичные половые признаки по мужскому типу. Явной патологии по эндокринной системе не обнаружено.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
I пара - обоняние не нарушено, запахи различает,. Обонятельных галюцинаций нет.
II пара - зрение не снижено.
III, IV и VI пары - птоза, косоглазия, диплопии нет, движение глаз в полном объеме, зрачки правильной формы, равномеры. Конвергенция и аккомодация не нарушена.
V пара - точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность в иннервируемых зонах не нарушена. Функции жевательных мышц в норме.
VII пара - ассиметрия лица не выявлена. Сухости глаз нет. Кислое и сладкое различает.
VIII пара - шума в ушах нет, снижения слуха нет.
IX и X пары - глотание свободное, фонации нет, мягкое небо подовижное, язычок по средней линии.
XI пара - голову держит прямо. Повороты и наклоны головы без затруднений.
XII пара - язык по средней линии, фасцикуляций нет.
Сухожильные рефлексы живые.Парезы и параличи отсутствуют. Менингеальная симптоматика отсутствует. Двигательная сфера не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность не нарушена.
Высшие корковые функции не нарушены.
Психический статус.
Больной несколько неряшлив в одежде. но побрит и причесан. К беседе проявляет большой интерес, рассказывает о себе, психопатологических переживаний не скрывает. Пациент правильно называет дату, день недели, излагает происходившие события в хронологическом порядке. Больной осознает, что находится в психиатрической больнице на консультации. В собственной личности ориентирован. Отрешенности от реального мира не отмечается. Фрагментарности мышления, анамнестических расстройств не выявлено.
Пациент сообщает, что слышит многие голоса: сотрудников центрального исследовательского отдела (профессора Власова, генерала Шустикова), инопланетян (Тон и Бук) и другие. Эти голоса носят рекомендующий и советующий характер. иногда запрешают говорить какую–то информацию, иногда, наоборот, под их воздействием пациент говорит то, чего не хотел бы. В процессе беседы больной периодически замолкает, смотрит вверх, в сторону, также связывается самостоятельно и по просьбе с перечисленными голосами.
Нарисовал воображаемую девушку, Катю, на которой хотел бы жениться. Она связывается с ним специальным прибором и настраивается на волну его мыслей. В течение беседы пытался влюбить в себя посредством мысли одну из студенток, проявляя таким образом способность читать мысли других людей и управлять ими. Пациент стал разговаривать с профессором Власовым по отключенному телефону.
Больной был достаточно сосредоточен на вопросах куратора, отвлекали от разговора только его внутренние голоса.
У пациента конкретный тип мышления. Часто перескакивает с темы на тему, иногда больной резко замолкает, не может продолжить мысль, осознает данное и обозначат как «затуманивание». Темп мышления замедлен.
1. Тест на исключение 4 лишнего.
Листок, ручка, папка, палка. Назвал лишнее- ручка, так как она из пластика.
Лист, почка, кора, дерево, сук. Лишнее – сук, его отрезали.
Минута, секунда, час, вечер, сутки. Ответил правильно- вечер, так как это время суток.
2. Объясните переносный смысл пословиц.
7 раз отмерь- один отрежь.
Объяснение:«Нужно более тщательно относиться к замерам».
Сколько волка не корми, все равно в лес смотрит.
«Голодное дикое животное и все»
Куй железо, пока горячо.
«Говорят про технологию сталеварения или выплавки металлическим предметам»
3. В каком смысле употребляются выражения.
Светлая голова- человек, обладающий повышенными интеллектуальными способностями.
Золотые руки – человек умеет делать вещи от которых люди удивляются, как хорошо он делает!
7. Сравнение понятий.
Чем отличается картина от фотографии. Отвечает: картина- это творческое изображение чего-либо. Фото- технологический процесс.
Чем отличается река от моря. Отвечает: река имеет одно направление в течение воды, а море много.
8. Счет по Крепелину.
100…..93….86…79.72….65…..58..51………………..далее больному не разрешили говорить голоса.
Больной встретил кураторов радостно, в беседе периодически беспочвенно смеялся и улыбался, вытягивал ноги, подтягивался, что объяснял влиянием на мозг голосов. Отношения с близкими, со слов больного, теплые. Пациент не переживает по поводу пребывания в больнице, но хочет выписаться, т.к.здесь все однообразно и скучно. Аппетит средний. Курит в отделении, постоянно ищет курящих людей из студентов, видимо для того, чтобы спросить сигареты. При курации выполнял все задания, подчинялся всем указаниям, не спрашивая о цели выполняемого. О своей болезни, несмотря на то, что поступает шестой раз, ничего не знает, кроме диагноза. Реальных планов на ближайшее и отдаленное будущее не имеет.