СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности «Лечебное дело»
(№№267-314)
Ситуационная задача 267[K003272]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ю. 28 лет. Заболел остро с подъёма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности.
Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лёгкого выслушиваются влажные хрипы.
Перкуторно: притупление лёгочного звука в области нижней доли правого лёгкого.
Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лёгкого с нечёткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления. В окружающей лёгочной ткани имеются множественные очаги бронхогенного обсеменения.
Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ –папула 9 мм. Методом люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.
Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева –бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.
5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
Ответ к задаче № 267[K003272]
1. Вероятный диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+).
2. Обоснование диагноза.: У нас имеются достоверные признаки туберкулеза: наличие МБТ методом посева в промывных водах бронха. А так же на основании характерных жалоб, постепенного начала заболевания и на основании рн изменений в нижней доли правого легкого в виде неоднородного участка затемнения с очагами отсева в другое легкое.
3. Дифференциальный диагноз прежде всего следует проводить с пневмонией.
4. У пациента имеется распад легочной ткани и специфический бронхит.
5. Лечение должно проводится в специализированном противотуберкулезном учреждении противотуберкулезными препаратами 1 ряда, интенсивная фаза.
Ситуационная задача 268 [K003273]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. Ранее туберкулёзом не болел. Контакты с туберкулёзными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжёлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.
Перкуторно: притупление лёгочного звука над правыми отделами грудной клетки.
Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгено-томографически: в правом лёгком определяется субтотальная инфильтрация лёгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лёгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?
5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
Ответ к задаче № 268[K003273]
1. Диагноз: Фиброзно-каве рнозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения в S1,2 левого легкого МБТ(+).
2. Диагноз ставится на основании жалоб пациента, наличие контакта с больными туберкулезом в местах лишения свободы, на основании данных осмотра и аускультативной картины, а так же на основании рентгенологический изменений в легких в виде крупных мелких и средних каверн и очагов отсева в другое легкое. И, на основании наличия большого количества КУМ в мокроте.
3. Дифференциальный диагноз следует проводить с деструктивной пневмонией, абсцессом легкого, с центральным раком легкого.
4. Наличие крупных каверн и очагов отсева в легких.
5. Лечение проводится противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности. Лечение сопутствующей патологии.
Ситуационная задача 269 [K003274]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 34 лет. Заболел остро с подъёма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Контакт с больными туберкулёзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление лёгочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жёсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++.
Рентгенологически: во всех лёгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Сформулируйте прогноз.
Ответ к задаче № 269 [K003274]
1. Диагноз: Диссеминированный туберкулез S1-S10 обоих легких в фазе инфильтрации и распада МБТ(+).
2. Диагноз ставится на основании жалоб, на основании контакта с больными туберкулезом в местах лишения свободы, на основании рентгенологической картины в виде множества очаговых теней по всем легочным полям склонных к слиянию, а так же на основании наличия КУМ +++ в мокроте.
3. Консервативная терапия противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности. Патогенетическая терапия. Наложение пневмоперитонеума. Лечение сопутствующей патологии.
4. Дифференциальная диагностика проводится с другими легочными диссеминациями.
5. При благоприятном течении заболевания возможно рубцевание полостей распада, рассасывание и уплотнение очагов. При прогрессировании заболевания возможно формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза и даже летальный исхо
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K000058]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Больна в течение 3 дней. Объективно: слизистая оболочка нёбных миндалин и передних нёбных дужек гиперемирована. Нёбные миндалины I степени гипертрофии, покрыты налётом беловатого цвета, легко снимающимся, налёт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована.
В анализе крови: лейкоциты - 13,5×109/л, эритроциты - 3,9×1012/л, Нb-121 г/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные -62%, лимфоциты -26%, моноциты -2%, эозинофилы - 2%, СОЭ -25 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при глотании, больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5ºС. Голос имеет гнусавый оттенок, открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счёт смещения правой миндалин медиально. Язычок резко отёчен и смещён несколько влево. Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте.
4. Какие методы диагностики необходимо провести?
5. Поставьте диагноз в соответствии с МКБ.10 J03.0 Стрептококковый тонзиллит. J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный. J36 Перитонзиллярный абсцесс.
Ответ к задаче № 270 [K000058]
1. Острый тонзиллит неуточненный.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациентки на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37.5; анамнеза заболевания – болеет в течение 3 дней; данных объективного осмотра – status localis; данных лабораторного обследования – лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Повышение СОЭ до 26мм/час.
3. Острый тонзиллит неуточненный. Перитонзиллярный абсцесс. Диагноз поставлен на основании: жалоб, анамнеза, данных объективного статуса.
4. Повтор ОАК для определения лейкоцитоза, лейкоформулы, СОЭ. ОАМ, БАК для определения острофазовых белков, мазок из зева.
5. J03.9 J36
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K000304]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка 52 лет страдает железодефицитной анемией и принимает по поводу этого заболевания препараты железа (II). В связи с обострением хронического пиелонефрита пациентке назначен Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки. Оба препарата больная принимала одновременно. Через 5 дней от начала приѐма Ципрофлоксацина сохраняется субфебрильная лихорадка, поллакиурия.
Вопросы:
1. Каковы возможные причины неэффективности антибиотикотерапии?
2. Какие исследования необходимо выполнить дополнительно?
3. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli, чувствительная к Ципрофлоксацину. С чем связана неэффективность лекарственной терапии?
4. Каковы будут Ваши дальнейшие рекомендации по лечению?
5. Какова длительность приёма препаратов железа?
Ответ к задаче № 271 [K000304]
1. Одновременный прием солей железа и фторхинолонов снижает эффективность антибактериальной терапии. В этом процессе могут участвовать различные механизмы. Основным механизмом взаимодействия считается образование хелатных комплексов между 3-карбоксил- и 4-оксо-функциональными группами молекулы хинолонов и катионами металлов (алюминия, магния, железа и др.). Образующийся комплекс между молекулой хинолонов и катионами металлов нерастворим, в результате чего всасывание хинолонов снижается.
2. Неизвестно какие исследования были выполнены (кроме бак. посева мочи)? На каком основании поставлен диагноз: Хронический пиелонефрит, стадия обострения?
Необходимы данные жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторные исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, ОЖСС), инструментальные исследования (УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография).
3. Неэффективность лекарственной терапии ципрофлоксацином связана с одновременным приемом препарата железа.
4. Рекомендовать соблюдение режима приема препаратов: принимать не менее чем за 2 ч до или через 6 ч после приема препаратов железа.
5. Лечение ЖДА включает курс базисной терапии препаратми железа, когда назначают полную дозу препарата. После нормализации уровня Hb проводят курс реабилитации для восполнения запасов железа, когда лечение продолжают еще 3 мес. в дозе, уменьшенной в 2 раза по сравнению с терапевтической. Общая длительность терапии зависит от степени выраженности дефицита железа. Оптимальная суточная доза железа в составе препаратов солей железа составляет для взрослых 200 мг двухвалентного железа в сут; 200—300 мг трехвалентного железа. Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K000307]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни, повысилась температура до 39ºС, озноб, симптом поколачивания резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей.
Поставлен диагноз «острый пиелонефрит» на фоне мочекаменной болезни, в баклабораторию отправлен материал для посева.
Вопросы:
1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор
2. Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный, бактериологически выяснено, что кишечная палочка – продуцент ß-лактамаз расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины. Предложите выбор антибиотика.
3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной палочки к Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной?
4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем препарат отменён. Предложите замену препарата.
5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном пиелонефрите?
Ответ к задаче №272 [K000307]
1. Препараты стартовой эмпирической терапии при внутрибольничном пиелонефрите:
фторхинолоны: ципрофлоксацин в/в по 250—500 мг 2 раза в день; левофлоксацин в/в 500 мг 1 раз в день; офлоксацин в/в по 200 мг 2 раза в день; пефлоксацин в/в 400 мг 1 раз день;
- защищенные аминопенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота в/в 1,5—3 г в сут; тикарциллин/клавулановая кислота в/в по 3,2 г 3 раза в сут;
- цефалоспорины 2—3-го поколения: цефуроксим в/в по 750 мг 3 раза в день; цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г 2—3 раза в день; цефтриаксон в/в 2 г в сут; цефтазидим в/в по 1—2 г 3 раза в день; цефоперазон/cульбактам в/в по 2—3 г 3 раза в сут.
2. Карбапенемы. Активны практически в отношении всех бактерий.
3. Меропенем. Имипенем инактивируется в почечных канальцах ферментом дегидропептидазой I и при этом не создает терапевтических концентраций в моче, он используется в комбинации с циластатином, являющимся селективным ингибитором дегидропептидазы. Меропенем устойчив к дегидропептидазе и применяется без циластатина.
4. - аминогликозиды: гентамицин в/в или в/м в дозе 1,5—5 мг/кг в сут; амикацин в/м, в/в 10—15 мг/кг/сут 2—3 раза в сут;
- возможна комбинация фторхинолонов с аминогликозидами.
5. Не менее 14 дней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 273 [K000309]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объёмной скорости выдоха.
Вопросы:
1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха.
2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.
3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?
4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменён. Предложите антиангинальную терапию.
5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?
Ответ к задаче №273 [K000309]
1. Учащение приступов бронхиальной астмы и снижение ПСВ связано с бронхообструкцией на фоне приема бета-адреноблокатора (БАБ), побочным эффектом которого является бронхоспазм. При бронхиальной астме противопоказаны все БАБ, включая кардиоселективные.
2. Альтернативой БАБ в данной клинической ситуации могут быть антагонисты кальция (верапамил).
3. Верапамил может вызвать следующие нежелательные эффекты: со стороны ССС брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотензии, в высоких дозах обладает отрицательным инотропным действием (ухудшает течение ХСН). Со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, запор, редко повышение активности печеночных трансаминаз. Со стороны ЦНС – головоружение, головная боль, редко – возбудимость, заторможенность, повышенная утомляемость, Аллергические реакции – кожная сыпь, зуд. Прочие – покраснение лица, периферические отеки (редо в отличии от нифедипина).
4. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида ди- либо мононитрат).
Нет. БАБ противопоказаны у больных с тяжелой застойной ХСН 3-4 ФК при снижении ФВ менее 35%.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 274 [K000311]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 уд/мин.
Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не улучшается.
Вопросы:
1. Оцените обоснованность получаемых препаратов.
2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции предсердий?
3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий, и какие меры профилактики должны быть предприняты?
4. Какой антикоагулянт необходим и каковы меры контроля эффективности и безопасности?
5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?
Ответ к задаче №274 [K000311]
1. Назначенная фармакотерапия необоснованна. Поскольку использование нифедипина короткого действия для лечения гипертензии нецелесообразно. В качестве антиишемической и антиаритмической терапии (для контроля ЧСС) предпочтительнее назначить селективный бета-адреноблокатор однократно в день вместо верапамила х 3 р/д. Рекомендованная доза гипотиазида не является метаболически нейтральной (у пациента имеется дислипидемия), поэтому необходимо уменьшить дозу препарата до 6,25 мг или заменить на К-сберегающий диуретик. Кроме того, назначена неадекватная суточная доза дигоксина. В назначенной терапии отсутствует статинотерапия и антикоагулянтная терапия.
2. Бета-адреноблокаторы.
3. Инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболические осложнения. Необходимо назначить антикоагулянт.
4. В данном клиническом случае с учетом наличия неклапанной фибрилляции предсердий предпочтительнее назначить прямой ингибитор тромбина препарат дабигатран (прадакса) 150 мг х 2 р/д.
Альтернатива: антагонист витамина К варфарин в начальной дозе 2-5 мг/сутки с постепенным увеличением дозы до 5-7 мг/сутки под контролем МНО, целевой уровень 2,0-3,0. Для оценки эффективности и безопасности требуется обязательный контроль МНО.
Однако, дабигатран в указанной дозе эффективнее варфарина (класс доказательности I, уровень В) и не требует контроля МНО.
5. Для лечения гиперлипидемии необходимо назначить статин (розувастатин 10 мг/сутки или аторвастатин 20 мг/сутки) пожизненно.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K000314]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние.
Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС – 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт ст. В лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в мин.
Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 уд/мин.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинические синдромы.
2. Поставьте диагноз.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Препараты выбора для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор.
5. Плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.
Ответ к задаче №275 [K000314]
1. Синдром артериальной гипертензии, синдром нарушения сердечного ритма.
2. Гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 3. Гипертонический криз.
Нарушение сердечного ритма и проводимости: частая предсердная экстрасистолия.
3. Диагноз гипертоническая болезнь выставлен на основании анамнеза заболевания (болен в течение 5 лет).
Стадия 2 ГБ выставлена на основании признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.
Гипертонический криз: на основании жалоб на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. При измерении АД 180 и 100 мм рт.ст.
Нарушение сердечного ритма и проводимости: частая предсердная экстрасистолия: выставлено на основании жалоб на перебои в работе сердца и частой предсердной экстрасистолии на ЭКГ.
4. С учетом частой предсердной экстрасистолии, ЧСС 120 уд/мин, предпочтительнее назначить бета-адреноблокатор для купирования гипертонического криза, при необходимости в сочетании с каптоприлом. Назначение нифедипина короткого действия с учетом уровня ЧСС и частой экстрасистолии нецелесообразно.
5. Длительный прием комбинированной терапии: ингибитор АПФ (например, рамиприл 2,5 мг/сутки) / сартан (лозартан 25 мг/сутки) + блокатор медленных кальциевых каналов (амлодипин 2,5 мг сутки).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 276 [K000317]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.
Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2–3 дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лёгкий зуд, общее самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на консультацию к инфекционисту.
Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого бедра, которого удалила пинцетом.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражённой кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом отёка, гиперемии нет.
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 70 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.
5. Назовите методы профилактики данного заболевания.
Ответ к задаче №276 [K000317]
1. Диагноз: хронический клещевой боррелиоз, третья стадия мигрирующей эритемы.
2. Диагноз поставлен на основании факта присасывания клеща и развития на месте укуса первичной кольцевидной эритемы. При отсутствии антибактериальной терапии (больная получала симптоматическую терапию у дерматолога) через 4 месяца после появления первых клинических симптомов инфекции развилась III стадия боррелиоза. Для третьей стадии характерно развитие у пациентки артрита тазобедренного сустава, мигрирующей кольцевидной эритемы.
3. Для подтверждения диагноза больному необходимо провести:
А) Обследование крови методом ПЦР для обнаружения боррелий и их количества в единице объема крови (чаще всего в 1 мл).
Б) Серологическое обследование необходимо проводить в динамике с промежутками между забором крови в 4-6 недель, с целью установления роста специфических антител в динамике: - - РНИФ положительным результатом анализа считается титр антител в крови 1:64 и выше.
- ИФА для определения Ig класса M или Ig класса G.
4. Лечение. При артритах для лечения боррелиоза наиболее эффективны следующие схемы антибиотикотерапии:
Цефтриаксон – вводить внутримышечно по 1,0г по 2 раза в сутки в течение 14 – 28 дней;
Бензилпенициллин – вводить 2,0 внутримышечно через каждые 4-6 часов в течение 14 – 28 дней;
Симптоматическая терапия боррелиоза включает в себя применение следующих препаратов:
Нестероидные противовоспалительные средства (Индометацин 25-50 мг. 2-3 раза в сутки, Нимесулид 100 мг 2 раза/сутки и др.) – для купирования болей и уменьшения выраженности воспалительного процесса в суставах при артрите;
Анальгетики (Анальгин 50% 2,0, Кеторол 1,0, Кетанов 1,0 и др. 2-3 раза в/м) – для купирования любых болей;
Антигистаминные препараты (Эриус 5 мг 1 раз/сутки, Цетрин 10 мг/сутки и др.) – для купирования аллергических проявлений, таких, как сыпи, зуд кожи и т.д.;
5. Специфической профилактики боррелиоза (прививки) не существует. Возможной профилактикой инфекции является неспецифическая, заключающаяся в минимизации риска попадания клеща на тело человека. Поскольку клещи живут в траве и листве, необходимо избегать нахождения в местах, где придется тесно контактировать с растительностью (лес, парки и т.д.). Если же человек собирается "на природу", то следует одеваться в светлую одежду, которая максимально закрывает тело: рубашка с длинным рукавом, штаны с резинкой на лодыжке, шарф на шее, капюшон или кепка на голове и т.д. Кроме того, открытые участки тела следует обрабатывать репеллентами, отпугивающими клещей. Во время нахождения в лесу или парке следует через каждые два часа осматривать тело на наличие клещей. Также во время нахождения на природе нужно как можно меньше сидеть в траве и контактировать с листвой кустов и деревьев.
После укуса клеща для профилактики боррелиоза необходимо принимать комбинацию следующих антибиотиков:
Доксициклин – по 100 мг по 1 разу в сутки в течение 5 дней.
Тетрациклин 0,5 4 раза внутрь 5 дней. Прием антибиотиков является эффективной мерой профилактики развития боррелиоза после укуса инфицированного клеща, поскольку предотвращает болезнь Лайма в 80 – 95% случаев.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 277 [K000320]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.
Анамнез заболевания: заболел 15.01. в первой половине дня, когда почувствовал озноб, повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за грудиной, температура повысилась до 39,5°С, головная боль усилилась.
Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое, несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и её зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нёба. В лёгких – жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, АД – 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.
4. Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор.
5. Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные вакцины для профилактики гриппа.
Ответ к задаче №277 [K000320]
1. Грипп, среднетяжелое течение. Ларинготрахеит. Синусит двусторонний. Острый бронхит.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, status localis.
3. ОАК, БАК, ОАМ, мазок из зева для верификации вируса, РГ ОГК – с целью исключения пневмонии. ЭКГ.
4. В стандарт оказания медицинской помощи при ОРВИ входят такие противовирусные препараты, как осельтамивир (торговое название тамифлю), ингавирин. Осельтамивир является ингибитором нейраминидазы вА и В. При ингибировании нейроминидазы нарушается способность вирусных частиц проникать внутрь клетки макроорганизма, а так же выход вирионов из инфицированной клетки, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме.
5. Обязательной вакцинации против гриппы подлежат: лица с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом; лица с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями; лица, получающие иммуносупрессивную терапию; лица с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями; больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями; лица с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию; дети и подростки, длительно получающие аспирин (риск возникновения синдрома Рея) лица старше 50 лет; медицинские работники; все домашнее окружение лиц из групп риска; беременные женщины (2 и 3 триместры беременности). Любые граждане, кто хотел бы защитить себя от инфицирования, например, у кого особые обязательства, в силу которых человек не может позволить себе долго болеть. Школьники, студенты или те, кто проводит много времени в закрытых коллективах.
Вакцины: гриппол, инфлювак, флюарис, гриппол плюс.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 278 [K000321]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 16 лет направлен с приёма в поликлинике в инфекционную больницу 20.08. с жалобами на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушную окраску кожи и склер.
Анамнез болезни: заболел 14.08., когда повысилась температура до 38°С, появилась головная боль, тошнота, двукратная рвота. Все последующие дни сохранялась температура в пределах 37,6–38°С, беспокоила общая слабость, головная боль, тошнота, плохой аппетит. 19.08. заметил потемнение мочи и посветление кала. 20.08. появилась желтушность кожи и склер.
Эпидемиологический анамнез: живёт в студенческом общежитии, в комнате 4 человека. Периодически питается в столовой по месту учёбы.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,5 °С. Кожные покровы и склеры умеренно желтушны, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 64 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налѐтом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рёберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется селезѐнка. Поколачивание по поясничной области отрицательное с обеих сторон.
Биохимические показатели: билирубин общий – 160 ммоль/л, прямой – 102 ммоль/л, непрямой – 58 ммоль/л, АлТ – 640 МЕ/л, АсТ – 488 ммоль/л, щёлочная фосфатаза – 102 ед, протромбиновый индекс – 60%.
В анализе мочи определяются желчные пигменты.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Назовите методы профилактики данного заболевания.
Ответ к задаче №278 [K000321]
1.Предварительный диагноз-гепатит вирусного генеза(А).
2.Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, наличия синдрома холестаза, цитолиза, астеновегетативного синдрома, данных объективного осмотра(повышение температуры, иктеричность кожи и видимых слизистых, гепатоспленомегалия, брадикардия).
3.Проведение серологической диагностики для верификации возбудителя, УЗХИ ГБЗ.
4.Госпитализация пациента, симптоматическая терапия-дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы.
5.Соблюдение Дезинфекция(обеззараживание выделений больного и всех предметов, с которыми он соприкасался), кипячение воды, иммунизация.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 279 [K000323]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Е. 32 года, бизнесмен, госпитализирован на 2 день болезни с диагнозом «грипп, гипертоксическая форма». Заболевание началось остро, даже внезапно. На фоне нормального самочувствия появился озноб, заболела голова, повысилась температура тела до 40,2 ºС. Отмечал светобоязнь, лежал с закрытыми глазами, просил выключить телевизор. Вечером была дважды рвота, сохранялась «пульсирующая» головная боль. Утром следующего дня самочувствие ухудшилось: не понимал, где находится, стремился пойти на работу, при попытке встать упал.
При поступлении состояние тяжёлое, сознание затемнено. Дезори