Отеков нет. Поясничная область без особенностей.




 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

 

Психическое состояние: речь внятная, повышенной раздражительности, вялости, апатии, тревоги, депрессии, эйфории нет;

Сознание: ясное;

Память: сохранена;

Особенности походки: нет;

Рефлексы: без особенностей;

Зрачки: одинаковые, фотореакция сохранена, зрачки живо реагируют на свет, острота зрения нормальная;

Движение глазных яблок: в полном объеме;

Лицо – симметрично;

Язык - по средней линии;

Глотание - сохранено;

Расстройства чувствительности - не выявлено;

Менингиальных симптомов – нет;

Координационные пробы – без особенностей;

Тремора: нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании жалоб (изнуряющий кашель с небольшим количеством мокроты, усиливающийся в ночное время; фебрильную температуру; озноб; одышку (появляющуюся при физической нагрузке); резкую, постоянную, колющую боль в области левой лопатки, резко усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании.) и анамнеза ( наличия переохлаждения на кануне проявления симптомов ), а так же объективных данных ( Острое начало заболевания, высокую температуру и данные обследования органов дыхательной системы: влажные, звучные, мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе левого легкого, усиление голосового дрожания, дыхание жесткое, ослаблено в нижнем отделе слева, одышка инспираторного характера, коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, притуплен в нижнем отделе слева;) можно поставить предварительный диагноз: Левосторонняя н/долевая пневмония.

Оказанная помощь

Введение литической смеси:

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml

Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 2% - 2 ml

S.: в/м при высокой температуре (выше 38, 5)

В дальнейшем был госпитализирован в ГБ №2, терапевтический корпус, пульмонологическое отделение, для дальнейшего подтверждения и лечения болезни.

План обследования:

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

4. Ад

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра

 

Дифференциальный диагноз

Признаки данного заболевания можно дифференцировать с очаговой пневмонией, бронхоорганный рак легких, туберкулез легких. Но для постановки клинического диагноза, необходимо провести ряд обследования (клинический анализ крови, Рентгенограмма грудной клетки, консультация фтизиатра) и уже исходя из этих данный можно поставить клинический диагноз.

Клинический диагноз

Учитывая наличия жалоб больного: изнуряющий кашель с небольшим количеством мокроты, усиливающийся в ночное время; фебрильную температуру; озноб; одышку (появляющуюся при физической нагрузке); резкую, постоянную, колющую боль в области левой лопатки, резко усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании.

Данные анамнеза заболевания: считает себя больным с 1 мая 2012 г., когда он почувствовал озноб, слабость, повышение температуры до 39,2 вечером. Связывает заболевания с переохлаждение на рабочем месте. Ночью появился сухой изнуряющий кашель и боль в левой лопаточной области. Боль резко усиливалась при кашле, глубоком дыхании и в положении на левом боку. Через день кашель стал влажным с отделением небольшого количества прозрачной мокроты. Для купирования приступов кашля пациент применял таблетки от кашля, без эффекта; болевые приступы купировать не пытался. Поводом для вызова бригады скрой помощи, явилось резкое усиление болей на третий день от начала заболевания.

Данные объективного осмотра: Острое начало заболевания, высокую температуру и данные обследования органов дыхательной системы: влажные, звучные, мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе левого легкого, усиление голосового дрожания, дыхание жесткое, ослаблено в нижнем отделе слева, одышка инспираторного характера, коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, притуплен в нижнем отделе слева.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ (38мм/ч), анемия.

На рентгенограмме: В левом легком в н/доли отмечается усиление легочного рисунка.

Можно поставить клинический диагноз: Левосторонняя н/долевая пневмония.

Лечение больного:

· R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

D.t.d. N. 5

Signa: Для внутривенного введения.

 

· R.p.: Gemodesi 400 ml.

D.t.d. N. 2

Signa: Вводить внутривенно капельно по 300 ml. 1 раз в день.

 

· R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis

Signa: Вводить по 2 ml. внутримышечно 3 раза в сутки.

 

· R.p.: Erythromycini 0,1 (1000000)

D.t.d. N. 20

Signa: Содержимое флакона растворить в 5 ml. физраствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление - благоприятный

Прогноз на жизнь – благоприятный

Прогноз на трудоспособность – при своевременном лечении и выполнении всех рекомендаций врача благоприятный.

 

Рекомендовано:

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: