Определение сексуальной нормы – достаточно сложная задача вследствие тесного переплетения биологических, социальных и личностных факторов, влияющих на половую жизнь человека, а также многообразия связанных с ней индивидуальных отклонений. Мы уже отмечали зависимость представлений о нормы от комплекса культурных факторов, религиозных убеждений, морально-этических требований, господствующих в отдельных социальных группах или в обществе в целом. Все это может приводить как к чрезмерно широкой трактовке сексуальной нормы, так и к неоправданно жесткому ее ограничению, вплоть до полного отрицания самой возможности многообразия сексуального самовыражения личности. Только разработка четких научных критериев сексуальной нормы позволяет провести границу между тем, что следует считать нормальным и здоровым, и тем, что рассматривается как ненормальное, патологическое, а значит, требующее определенной коррекции. Искаженные, неправильные представления о сексуальной норме нередко создают у людей значительные трудности в личной жизни и могут способствовать возникновению проблем в интимной жизни.Одним из возможных подходов к изучению сексуальной нормы является нозоцентрический (от патологии кнорме), в соответствии с которым вначале определяются границы сексуальной патологии, а все половые проявления, не относящиеся к ней, считаются различными вариантами нормы. По определению польского сексолога З. Старовича (1991), к сексуальной патологии относятся такие сексуальные потребности, а также такое сексуальное поведение, которые затрудняют сексуальное партнерство (как выбор партнера, так и совместную с ним половую жизнь) или приспособление сексуальных предпочтений индивида кморально-культурным нормам поведения и к правовой системе данного общества. Таким образом, сексуальные потребности и действия человека, которые не становятся для него источником указанных затруднений и проблем в половой жизни, должны считаться нормальными.
Немецкий сексолог С.Шнабль (1987) считает, что на современное понимание нормы в сексологии оказали влияние три основных ее понятия. Первое — норма как некий моральный постулат, этическое требование, то есть своего рода идеальный образец сексуального поведения, предписанный обществом. Такого рода нормы появлялись и сменялись в процессе исторического развития общества, что зависело от господствующих религий или классов, установившихся культурных и моральных норм. Их объявляли абсолютными и «естественными», хотя порой они противоречили элементарному здравому смыслу. Во втором случае, норма – средняя величина, выведенная из частотных характеристик тех или иных сексуальных проявлений. При таком подходе нормальными считаются такие сексуальные проявления, которые встречаются у большей части людей, а к ненормальным относят все то, что наблюдается сравнительно редко. Подобный подход до сих пор в значительной мере формирует общественное мнение, способствуя негативной оценке лиц, которые относятся к «сексуальным меньшинствам», то есть удовлетворяют свои половые потребности иначе, чем большинство людей. Попытка определить норму через вычисление некого усредненного показателя, противоречит признанию за человеком права на индивидуальное самовыражение. Третье понимание нормы, в ее медико-психологическом аспекте, не связано ни с критерием ценности, ни со степенью частоты. Нормальное – это все здоровое, необходимое для хорошего физического и психического самочувствия, хорошей социальной адаптации, независимо от того, как часто или редко оно встречается в какой степени приближается к идеальному.
Многие специалисты выделяют партнерскую и индивидуальную сексуальную норму. Критериями партнерской нормы являются: 1) парность; 2) гетеросексуальность (имеет относительный характер); 3) половозрелость партнеров; 4) добровольность связи; 5) стремление к обоюдному наслаждению; 6) отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнера и других лиц.
В соответствии с этими критериями к партнерской норме могут быть отнесены все формысексуальной активности, сексуального поведения и сексуальных действий, которые имели место между двумя разнополыми зрелыми лицами, принимаются ими обоими и направлены на обоюдное наслаждение, которое не вредит их здоровью и не нарушает норм общежития. Характер конкретных форм сексуального поведения и действий партнеров не имеет при этом решающего значения, поскольку за человеком признается право поиска собственных, индивидуальных путей к половому удовлетворению. Попытки ограничить человека в выборе сексуальных действий жесткими рамками предписаний и догм, игнорируя его потребности, нередко приводят к неудачам в интимной близости, конфликтам, провоцируют развитие сексуальных дисфункций и невротических расстройств. Перечисленные критерии партнерской нормы достаточно условны (например, требование разнополости партнеров не является абсолютным). Вместе с тем, они позволяют вполне адекватно оценить сексуальную связь по важнейшим параметрам, характеризующим уровень взаимоотношений между партнерами.
Рассматривать границы сексуальной нормы и патологии можно и с позиции значения половой сферы для человека в самом широком ее понимании. При таком подходе к сексуальной норме относится потенциальная способность выполнять все три основные функции сексуальности: биологическую (оплодотворение), психологическую (наслаждение, удовлетворение) и социальную (реализация потребности в межчеловеческих контактах). Затруднения или невозможность реализации человеком любой из этих функций определяют выраженность у него отклонений от нормы в сторону сексуальной патологии. Поскольку партнерская норма достаточно полно разграничивает сексуальную норму и патологию в психологическом и социальном аспектах, выделяют также индивидуальную норму, характеризующую биологический компонент сексуальности. Так, польский сексолог Ю. Годлевский считает, что для взрослого человека нормальными являются такие формы сексуального поведения, которые, во-первых, по непреднамеренным причинам не исключают либо резко не ограничивают возможность осуществления полового акта, способного завершиться зачатием; во-вторых, не характеризуются стойкой тенденцией избегания половых сношений в силу наличия у индивида половых расстройствили грубых нарушений психосексуального развития. Приведенная индивидуальная норма сформулирована как дополнение к партнерской норме. Работы российских сексологов позволяют ввести еще два важных критерия индивидуальной нормы: возрастной и конституциональный. В первом случае необходимо соотносить сексуальные потребности конкретного человека с его возрастом и общим состоянием здоровья. Очевидно, что норма для одного и того же мужчины в 25 и 60 лет будет совершенно различна, поскольку интенсивность сексологических проявлений с возрастом постепенно снижается. Известно, что индивидуальная половая активность мужчин и женщин колеблется в очень широком диапазоне. Например, предельный по интенсивности ритм половой жизни для одного мужчины может вызвать у другого явления сексуальной абстиненции и будет оптимальным для третьего. Такой разброс в уровне сексуальных потребностей людей прежде всего связан с различиями в половой конституции.Поэтому при оценке индивидуальных норм следует исходить из потенциальных сексуальных возможностей данного человека, а не из среднестатистических показателей. В этомслучае условно-физиологический ритмполовой жизни (2 – 3 раза в неделю) будет считаться совершенно нормальным в первый год супружества для мужчины 20 – 28 лет, имеющего слабую половую конституцию, но вряд ли будет соответствовать его индивидуальной сексуальной норме при высоких конституциональных параметрах.
Индивидуальная и партнерская нормы тесно связаны между собой. Например, сексуальные дисфункции у одного из партнеров часто затрудняют либо делают невозможным половое удовлетворение другого партнера, что постепенно вырабатывает у него негативное отношение к сексуальным контактам с данным человеком, нарушая, таким образом, критерии партнерской нормы. С другой стороны, абсолютно нормальные сексуальные потребности мужчины и женщины невозможно адекватно реализовать при наличии конфликтных взаимоотношений между партнёрами. Однако столь жесткое влияние индивидуальной и партнерской норм друг на друга встречается не всегда. Так, наличие сексуальных дисфункций у одного или обоих партнеров, нарушающих критерии индивидуальной нормы, может оказаться для данной пары вполне приемлемым и не препятствовать гармоничному партнерскому союзу. Клиническое понимание сексуальной нормы охватывает широкий круг сексуальных действий и форм поведения, которые условно можно подразделить на три категории нормы: оптимальную, принятую и терпимую. К оптимальной норме следует отнести сексуальные действия и формы поведения, которые благодаря своим особенностям наиболее желательны с индивидуальной и социальной точек зрения. Именно по этой причине их можно пропагандировать в виде модели для воспитания. К принятой (признаваемой, приемлемой) норме относятся такие сексуальные действия и формы поведения индивида, которые хотя и не являются оптимальными, не мешаютему налаживать межличностные и сексуальные контакты, поскольку не вызывают у партнера принципиальных возражений. К терпимой (толерантной) норме следует отнести такие сексуальные действия и такое поведение, оценка которых может быть различной с точки зрения нормы или патологии и зависит от личностного, ситуационного и партнерского контекста. Сюда относятся такие формы сексуального поведения, которые ограничивают возможности гармоничного подбора партнера и установления с ним тесных взаимоотношений. Однако эти ограничения не имеют абсолютно патологического характера, поскольку соответствующий (хотя и намного более трудный, чем при оптимальной и принятой нормах) сексуальный выбор может обеспечить гармоничную половую жизнь партнерской пары. Все три указанные выше категории нормы причисляются к сексуальной норме в клиническом понимании, то есть не требующей какого либо лечения. Иначе обстоит дело с точки зрения педагогики, в которой нормой считается только оптимальный вариант, в крайнем случае – приемлемый, в то время как сексуальные действия и формы поведения в рамках терпимой нормы могут рассматриваться как нежелательные и выходящие за рамки морально допустимых.
Все приведенные критерии касаются в основном потребности в разрядке сексуального напряжения, тогда как в границы полной, широко понимаемой сексуальной нормы обязательно включается и удовлетворение потребности во внесексуальных контактах с любимым человеком. Таким образом, сексуальные отношения тем больше приближаются к норме, чем сильнее они укрепляют и делают более гармоничной связь партнеров. Все это свидетельствует об относительности понятия сексуальной нормы, которую необходимо рассматривать с учетом всего многообразия отношений между партнерами, а не только через призму их интимного взаимодействия.
Менструальный цикл
Менструальный (половой) цикл женщины характеризуется периодическим изменением слизистой оболочки матки, связанным с процессом созревания яйцеклетки в яичнике и овуляцией. Менструальный цикл состоит из двух циклов: яичникового и маточного. Яичниковый цикл связан с процессом созревания яйцеклетки в яичнике. Второй цикл называют маточным, потому что все изменения, происходящие в строении и функции матки, наступают под влиянием половых гормонов яичников. Выделяют три фазы изменений слизистой оболочки матки в течение одного менструального цикла женщины: менструальную, постменструальную и предменструальную. Менструальная фаза (фаза десквамации эндометрия) наступает, когда не происходит оплодотворения яйцеклетки. В фазе десквамации снижается выработка желтым телом эстрогенов и прогестерона. В результате этого в слизистой оболочке матки появляются очаги некроза - омертвление, кровоизлияния. Функциональный слой слизистой оболочки отпадает и начинается очередная менструация. Эта фаза обычно длится 3-4 дня. В менструальной фазе вытекает 40-50 мл крови. Постменструальная фаза (фаза пролиферации) наступает после менструации и длится 10-12 дней. Эта фаза тесно связана с воздействием на слизистую оболочку матки эстрогенов − гормонов, которые образует новый развитый фолликул. Максимальное разрастание слизистой оболочки матки наблюдается на 12-14-й день во время полного созревания фолликула и овуляции. В этот период толщина слизистой оболочки матки составляет 3-4 мм. Предменструальная фаза (фаза секреции) является основной в подготовке матки к беременности. Под влиянием гестагенов − гормонов желтого тела яичника − железы слизистой оболочки матки все больше наполняются секретом, запасаются в клетках пищевые вещества, увеличивается количество извитых кровеносных сосудов. В это время слизистая оболочка матки и организм женщины подготовлены к принятию и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во время беременности размеры матки увеличиваются, изменяется ее форма за счет гипертрофии миометрия. После родов матка принимает свойственные ей форму и размеры. Менструальная функция регулируется при помощи совместной деятельности сложного комплекса нервных, гуморальных и половых органов (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, влагалище, матка, маточные трубы). Анатомически часть самой внутренней оболочки при менструации отторгается, и кровеносные сосуды оказываются как бы обнаженными. Из такой раневой поверхности и происходит кровотечение, обычно длящееся три-четыре дня.
Беременность
Беременность — физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки; начинается с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки (женская половая клетка) сперматозоидом (мужская половая клетка) и продолжается в большинстве случаев − 10 лунных месяцев — 40 нед., или 280 дней.
Рис. 4 Развитие зародыша человека
от оплодотворения до имплантации
Оплодотворение обычно происходит в ампулярном отделе маточной трубы, обращенной к яичнику. Благодаря ритмичным сокращениям маточных труб оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Во время продвижения по маточной трубе яйцеклетка превращается в многоклеточный зародыш (плодное яйцо), густо покрытый нежными ворсинками — с их помощью он прикрепляется к слизистой оболочке матки. При заболеваниях маточных труб в них возникают изменения, препятствующие продвижению оплодотворенной яйцеклетки, она может прикрепиться в маточной трубе. С момента прикрепления к слизистой оболочке матки начинается формирование сначала зародыша, потом плода и интенсивная перестройка функций некоторых систем организма беременной. Этим объясняется изменение ее самочувствия (тошнота, головокружение и др.), возникающее иногда в первые недели беременности. На месте прикрепления зародыша ворсинки пышно разрастаются; из них образуется так называемое детское место, или плацента, соединенная с плодом посредством пуповины. Через плаценту от матери по кровеносным сосудам пуповины поступают к плоду питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена.
Функциональные изменения в организме беременной женщины по существу являются приспособительными реакциями, обеспечивающими благоприятные условия для развития плода. Так, во время беременности изменяется функция центральной нервной системы (головного и спинного мозга), вследствие чего снижается возбудимость подкорковых структур, спинного мозга, а это приводит к расслаблению мускулатуры матки, обеспечивая ей состояние покоя.
Образующиеся во время беременности новые железы внутренней секреции (желтое тело на месте лопнувшего в яичнике фолликула и плацента) вырабатывают необходимые гормоны. Под влиянием гормонов плаценты увеличиваются молочные железы, в конце беременности они начинают выделять так называемое молозиво, а после родов — молоко. Значительные изменения происходят в матке: увеличиваются ее размеры за счет растяжения стенок и увеличения массы мышц; интенсивно развивается сеть крупных и мелких сосудов, несущих кровь к плаценте. Дыхание, становится глубже, а значит, кровь полнее насыщается кислородом. Возрастает сократительная способность сердца, и кровь, насыщенная кислородом, доставляется к жизненно важным органам женщины, в том числе и к матке. Почки работают с повышенной нагрузкой, выводя продукты обмена не только матери, но и плода. В костном мозге образуется больше эритроцитов; увеличивается количество крови, расширяются кровеносные сосуды, уси 
ливается газообмен.
Рис. 5 Схема положения плода в матке во время беременности (незадолго до родов)
В связи с этим для нормальной деятельности органов и систем организма беременной и, следовательно, благоприятного развития плода необходимо больше питательных веществ и кислорода. Состояние здоровья беременной и ее поведение, особенно в первые недели беременности, когда происходит закладка органов и тканей плода, во многом определяют характер течения беременности, дальнейшее развитие плода и здоровье будущего ребенка. Любое заболевание беременной (грипп, ангина, туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, малокровие, поражение печени, почек, сердечно-сосудистой системы и др.), неправильное питание, нарушение режима, прием некоторых лекарств и особенно курение, употребление алкогольных напитков могут отрицательно повлиять на течение беременности и на плод.
Роды
Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность. Во время родов происходит изгнание плода и последа (детского места и плодных оболочек) из полости матки через родовые пути. Физиологические роды наступают по истечении 10 акушерских (9 календарных) месяцев, когда плод становится зрелым и способным к внеутробной жизни.
Рис. 6 Последовательность движения плода по родовому каналу (родовой канал показан на разрезе)
У большинства беременных родам предшествуют так называемые предвестники, появляющиеся обычно за 2 недели до них: живот опускается, и женщине становится легче дышать; вес тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма; матка быстро напрягается — твердеет в связи с повышенной возбудимостью ее мускулатуры. Головка плода перед родами у первородящих женщин плотнее прижимается к костям малого таза.
В самые последние дни перед родами из влагалища выделяется густая, тягучая слизь, нередко с примесью крови (выталкивается слизистая пробка, заполнявшая канал шейки матки), появляются разлитые боли в крестце, бедрах, в низу живота. С появлением этих признаков нельзя надолго отлучаться из дома, т.к. в любой момент могут начаться регулярные сокращения матки — схватки, что потребует немедленного отправления женщины в родильный дом.
У некоторых женщин с началом схваток (или до появления их) может начаться подтеканне околоплодных вод — они обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен. При появлении этого симптома беременную неооходимо госпитализировать в родильный дом, т.к. вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Кроме того, дородовое излитие вод способствует проникновению инфекции в матку.
Началом родов считается появление регулярных схваток. Сначала они бывают слабыми и не причиняют беременной особых беспокойств, по постепенно делаются более интенсивными, продолжительными (30—40 сек.) и частыми — через 5—б мин. У первородящих роды продолжаются в среднем от 15 до 20 час., у повторнородящих — от 10 до 12 час. На длительность родов влияют возраст женщины (у первородящих старше 28—30 лет они продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений и др.
В родах различают три периода. Первый, наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13—18 час., а у повторнородящих — 10—11 час. С первыми родовыми схватками в силу сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода родов разрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодный пузырь не разрывается и плод рождается в нем ("родился и сорочке").
После раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод сокращения маточной мускулатуры способствуют изгнанию плода из матки. Родовой канал (путь продвижения плода) имеет изогнутую форму. Он ограничен костями малого таза и мягкими тканями — шейкой матки, влагалищем, мышцами тазового дна. Вход в родовой канал представляет собой костное кольцо определенных размеров. При продвижении по родовому каналу плод coвершает ряд последовательных и строго определенных движении, облегчающих его рождение. В начале второго периода родов головка плода сгибается и прижимается подбородком к грудке, а личико обращено вправо или влево. Продвигаясь по родовому каналу, плод совершает поворот таким образом, что затылок головки плода поворачивается кпереди, а личико — кзади, в сторону крестца матери. В это время к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. Под их влиянием плод завершает продвижение по родовому каналу. Головка начинает давить на тазовое дно, на прямую кишки и задний проход. В этот момент роженица ощущает сильные позывы на низ. Далее во время очередной потуги головка показывается из половой щели, как бы врезываясь в нее. После окончания потуги головка вновь исчезает. Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели. В это время акушерка, ведущая роды, приступает к приему новорожденного. В период изгнания плода женщина, следуя советам акушерки, может регулировать потуги, усиливая их или ослабляя. Ослабить потуги можно за счет частого и глубокого дыхания. Это позволяет избежать разрывов мягких тканей у матери во время рождения головки. Вслед за головкой рождается туловище. На этом оканчивается второй период родов у первородящих он в среднем длится от 1 до 2 час., а у повторнородящиx - от 30 мин. до 1 часа. Тотчас после рождения ребенок начинает дышать и кричать. Пуповину, соединяющую новорожденного с плацентой, перерезают и перевязывают. После рождения ребенка начинается третий период родов, называемый послеродовым. Во время этого периода, в среднем длящегося 30 мин., плацента отделяется от стенок матки и рождается послед. Он состоит из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Отделившийся послед опускается во влагалище, а затем при натуживании роженицы рождается. Отделение последа сопровождается небольшим (до 250 мл) кровотечением. Родившийся послед тщательно осматривается врачом для определения целости плаценты и плодных оболочек. При задержке в полости матки частей последа может начаться послеродовое кровотечение. С окончанием третьего периода завершаются роды; начинается послеродовой период.