Выход за пределы нормы обозначается двумя вариантами внутренней структуры половой идентичности
1. Полоролевой конфликт, разворачивающийся на личностном уровне как переживание реального или мнимого несоответствия своего поведения референтным полоролевым стандартам; личностные реакции часто приобретают невротический характер.
2. Инверсия, т.е. конфликт идентичности как активное, осознаваемое и глубоко переживаемое противостояние существующего единства уровней и сторон половой идентичности (см. главу «Половая иде нтичность») паспортному полу. Это бывает при транссексуализме.
Транссексуализм - ощущение собственной принадлежности к противоположному полу. Желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола или неуместности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой противоположной половой идентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например, шизофрении, или вторичным признаком каких-либо эндокринных, генетических или хромосомных аномалий.
У лиц с транссексуализмом, как правило, наблюдаются расстройства половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа, которые характеризуются постоянной выраженной неудовлетворенностью своим биологическим полом, ощущением своей принадлежности к другому полу. Проявления расстройства включают стойкую озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего собственного пола.
Ощущение своей принадлежности к противоположному полу имеет место, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37000 до 1:100000 населения. В Нидерландах цифры самые высокие в Европе и составляют 1 случай транссексуализма на 11900 человек мужского населения и 1 случай на 30400 человек женского населения. Нидерланды занимают по этому показателю второе место в мире после Сингапура. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний возраст обращения к врачам у мужчин 20-24 года, у женщин - 25 лет.
Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как концентрация эмбрионального андрогена, период и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов, и нарушение любого из них может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин, нарушения половой дифференцировки структур мозга могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, включающими применение некоторых фармакологических средств.
В.М. Маслов и соавт. (1983, 1990) связывают с выраженностью нарушения половой дифференцировки, которая может варьировать в широких пределах, многообразие клинических вариантов транссексуализма: от ярких ("ядерных") и даже гротесковых форм до стертых, когда никаких клинических проявлений, кроме незначительных эпизодов в детстве с попытками заявить о принадлежности к другому полу, не наблюдается. Влияние микросоциальной среды, практически незначимое для формирования "ядерных" вариантов транссексуализма, в полной мере сказывается при становлении "краевых". Утверждения о том, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом поле, не имеют под собой никакой основы. Во-первых, когда проявления транссексуализма у ребенка начинают восприниматься окружающими как патология, половое самосознание оказывается уже сформированным (не позже 5 лет, а обычно раньше), и любые воспитательные меры не могут его изменить, и, во-вторых, для коренного изменения поведения (например, половой роли) лишь воспитательными мерами требуется не только время, но и стремление самого пациента.
В транссексуализме на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания такие дети называют себя именами противоположного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы. Осознав серьезность положения и неэффективность уговоров, родители пытаются применять более "действенные" меры, но обычно не достигают цели. Практически жизнь детей-претранссексуалов - это постоянная, полная трагизма борьба за свое "Я", за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации транссексуализм манифестирует до 5-летнего возраста.
“Полоролевые игры в "дочки-матери", "доктора", "семью" и т.п. служат как бы индикатором сформированного полового самосознания. Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяются не только с учетом желания каждого участника, но и в зависимости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как маскулинное или фемининное а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль. Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек мужские роли достаются детям с наиболее выраженными чертами маскулинности. В противном случае у них достаточно решительности, чтобы выйти из игры в знак протеста. Если в группах мальчиков получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее, то в группах девочек подобные роли отдаются легко, при первом желании. На этапе формирования полоролевого поведения, часто вопреки стараниям взрослых, ощущение принадлежности к другому полу облекается в соответствующие формы полоролевого поведения, и транссексуализм получает больше возможностей для проявления. На этом этапе вели себя как дети противоположного пола и преимущественно играли с детьми другого пола 63% мальчиков и 92% девочек; предпочитали игры, характерные для противоположного пола, 67% мальчиков и 92% девочек; стеснялись раздеваться в присутствии лиц одного с ними пола 60% мальчиков и 46% девочек; переодевались в одежду другого пола иногда 37% мальчиков и 23% девочек, постоянно 46% девочек; четко осознавали свою принадлежность к противоположному полу 90% мальчиков и 100% девочек.
В этом возрасте дети со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола, конечно, не представляя себе юридических, социальных и медицинских последствий такого поведения. Этап формирования психосексуальных ориентаций при транссексуализме еще более сложен и ответствен, чем при нормальном становлении сексуальности. Его начало приходится на пубертатный период, когда достигает максимума развитие вторичных половых признаков и половых органов, а также происходит формирование полового влечения. С началом активного функционирования половых желез резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" поле превращается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами развитие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к "чуждому" полу и служат доказательством их "неправильного" поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют, на ночь привязывают к ним лед, замораживают "искусственным льдом" или хлорэтилом. Юноши тягостно переживают рост половых органов, появление волос на лице, первые эрекции. Для предотвращения эрекций половой член перевязывают и фиксируют к промежности с помощью целых систем из бинтов и веревочек. В 18% случаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление: ампутацию полового члена или полную кастрацию.
Абсолютно все "ядерные" транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым, даже обманным путем. На этапе формирования психосексуальных ориентаций смены только паспортного пола оказывается недостаточно и требуется полное признание окружающими транссексуала как представителя осознанного им пола. Формирование полового влечения в большинстве случаев транссексуализма соответствует половому самосознанию, т.е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией - к мужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но по сути таковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол. Мужчины-транссексуалы предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна. Зато связь с женщиной воспринимается ими как противоестественная, гомосексуальная. Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин) вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола. Возможно, формирование полового влечения и к представителям противоположного пола, но его, видимо, нужно расценивать как гомосексуальное, хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным. С представителями противоположного пола пытаются вступить в контакт 20% мужчин и 8% женщин. Женщины предпочитают партнеров одного с ними пола, но проявляют меньшую сексуальную активность, чем мужчины-транссексуалы.” По другим сведениям до 50% транссексуалов бисексуальны.
“Ядерные” варианты транссексуализма практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются. В противоположность им "краевые" формы отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные при сохранности в то же время у пациентов ощущения принадлежности к противоположному полу. В основе "краевых" вариантов лежат менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.”
Постоянное переживание несоответствия своего внутреннего полового идентификационного самоощущения телесному полу, а также постоянная борьба за свое половое самоутверждение приводят к деформации личности и вызывают патологические реакции, например, такие как депрессии, суициды, самооскопление.
Установление диагноза производится комиссионно. Заключение является основанием для юридических актов и хирургической реконструкции. Лечебно-реабилитационная помощь включает следующие основные этапы: психиатрический, эндокринологический, юридический и хирургический. Медико-психологическая помощь должна оказываться в специализированных центрах. Там проводится диагностика, психотерапия, назначение гормонозаменительной терапии. Далее пациенты направляются на хирургические операции, подтверждающие избранный пол.
В ходе психотерапии ставится вопрос о необходимости постановки реальных целей достижения гармоничных межличностных отношений, успехов в учебе и работе, а также выявляются и смягчаются внутриличностные конфликты, которые приводят пациентов к дезадаптации и существенно ухудшают качество жизни. Необходимо сделать внутриличностные и межличностные конфликты насколько это возможно переносимыми для пациентов, чтобы их жизнь была более комфортной для них и их окружения.