Таким образом, основными задачами контрацепции у подростков являются:
а) профилактика первого аборта и непланируемых первых родов;
б) профилактика заболеваний, передающихся половым путем.
Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20- 30 мкг) и прогестагенов третьего поколения. В Европейском многоцентровом исследовании, проведенном Международной федерацией детской и юношеской гинекологии показано, что в 6 из 11 европейских стран, участвовавших в исследовании, наиболее часто используемым методом контрацепции у молодежи является гормональная оральная контрацепция.
Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности сексуально активными подростками. На сегодняшний день наиболее надежными и приемлемыми для начинающих половую жизнь подростков КОК являются монофазные микродозные контрацептивы с прогестинами третьего поколения. Особенностью организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам чаще всего подходят препараты с низким содержанием эстрадиола (20-30 мг этинилэстрадиола в одной таблетке) и выраженными гестагенными свойствами. Преимущества микродозных КОК заключаются в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови, возможности использовать их женщинами любого репродуктивного возраста, начиная с менархе. В России и Беларуси зарегистрированы гормональные контрацептивы, в состав которых входят дезогестрел (новинет, регулон, марвелон, мерсилон), гестоден (фемоден и логест), норгестимат (силест) и диеногест (жанин).
Эти препараты могут применяться, пока у молодой женщины существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших аборты без использования контрацепции. В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. При этом часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных, сохраняется до момента отмены препарата. У подростков, принимающих КОК, ниже риск воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, они оказывают регулирующее влияние на менструальный цикл, снижают частоту меноррагии, дисфункциональных маточных кровотечений, функциональных кист яичников, дисменореи, предменструального синдрома, акне, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома.Недостатком КОК является то, что эффективно предохраняя от беременности, они не защищают от ИППП.
Постоянное применение оральной гестагенной контрацепции ("мини-пили", микролют, фемулен, микронор и т.д.) у юных женщин обоснованно ограничено. Использование чистых прогестагенных препаратов обеспечивает менее надежную защиту от беременности по сравнению с КОК, но обусловливает высокий риск появления нерегулярных кровотечений и скудных кровяных выделений, развития внематочной беременности и фолликулярных кист яичников. Кроме того, недостатком оральных гестагенных контрацептивов является быстрая элиминация препарата (в течение 19-24 часов), что требует строгого соблюдения ежедневного режима приема таблеток. Прием препаратов, содержащих левоноргестрел, линестренол или норэтистерон, может сопровождаться прибавкой массы тела, усилением угревой сыпи и увеличением гирсутизма у девочек-подростков, что связано с их остаточными андрогенными свойствами. Однако гестагенные контрацептивы могут быть с успехом использованы юными кормящими матерями, при непереносимости эстрогенов, сахарном диабете, гиперхолестеринемии, серповидно-клеточной анемии и при необходимости экстренной контрацепции.
В настоящее время в связи с распространением венерических заболеваний и СПИДа отношение к методам гормональной контрацепции во многих странах пересматривается. Многие специалисты считают, что наиболее предпочтительным является так называемый метод «пояса и подтяжек», когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечивать защиту от ИППП.
Барьерные методы контрацепции снижают риск возникновения инфекций, передающихся половым путем, более чем в 2-3 раза. В этом отношении трудно переоценить роль презерватива. Одним из главных недостатков презерватива является нежелание юношей им пользоваться. Кроме того, эффективность кондома у молодых людей из-за неправильного использования составляет не более 75%. Эффективность барьерных методов контрацепции повышает сочетанное применение со спермицидами (пастами, кремами, гелями и др.). Кроме того, химические спермициды обладают противомикробным и противовирусным действием. Применение одних только спермицидных средств в подростковом возрасте нецелесообразно, поскольку их контрацептивный эффект относительно невысок, а применение требует навыков и высокой мотивации.
Использование внутриматочных средств (ВМС) у молодежи ограничено. Для подростков женского пола, имеющих нерегулярные, беспорядочные половые связи с частой сменой партнеров, применение ВМС, согласно рекомендациям ВОЗ, относительно противопоказано, поскольку повышает риск развития инфекции в верхних отделах генитального тракта. Применение ВМС у молодых нерожавших женщин допустимо в виде «мини-формы» спиралей и при наличии у них одного полового партнера, в случаях, когда необходима длительная контрацепция (на протяжении 1-2 лет), с одновременным использованием профилактических средств, снижающих процент возможных осложнений. В отличие от женщин более старшей возрастной группы анатомические особенности репродуктивной системы у нерожавших женщин таковы, что они предрасполагают к возникновению экспульсии, кровотечения, гениталгий. Эти осложнения связаны с повышением уровня простагландинов, активацией ряда факторов фибринолитической и иммунной системы организма женщины. Исследования, проведенные в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, показали, что использование антибиотика широкого спектра действия - доксициклина в день введения и в течение 5 дней после введения ВМС способствует снижению частоты осложнений в виде воспалительных заболеваний органов малого таза с 3,8 до 0,2%. Назначение комбинированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов в течение 2-х месяцев до и после введения ВМС также позволяет снизить процент осложнений в виде болевого синдрома с 10,5 до 4%, экспульсии с 8,7 до 4,3%. Это объясняется антифибринолитическим, антипростагландиновым, противовоспалительным и релаксирующим свойством оральных контрацептивов.
Редко используются у подростков гестагенные контрацептивы пролонгированного действия (норплант, депо-провера) ввиду отсроченного восстановления фертильности, нерегулярных кровянистых выделений, прибавки в весе, появление акне. Есть наблюдения, что депо-провера у подростков, снижая уровень эстрадиола, приводит к уменьшению костной массы. Несмотря на описанные выше недостатки пролонгированные препараты, имеет смысл рекомендовать социально неблагополучным девочкам-подросткам, злоупотребляющим алкоголем, наркотиками и ведущим беспорядочную половую жизнь.
Экстренная (посткоитальная, пожарная) контрацепция показана при изнасиловании, незащищенном половом сношении. Ее целесообразно использовать в случаях неправильного расчета фертильного периода, неудачного исхода прерванного сексуального акта, экспульсии ВМС, наличия сомнений в целости либо при смещении барьерного средства контрацепции, грубого нарушения последовательности приема гормональных контрацептивов. Сущность экстренной контрацепции состоит в использовании гормональных препаратов или введении внутриматочного контрацептива в первые 24-72 часа после полового акта.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются наиболее распространенными средствами экстренной контрацепции у молодежи. Назначают 200 мкг этинилэстрадиола или 1 мг левоноргестрела по следующей схеме: в течение 48 часов после полового акта женщина принимает первую половину дозы, а еще через 12 часов после этого − вторую половину. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием оврал. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется тетрагинон. В России и Беларуси распространение получил венгерский гестагенный препарат постинор, содержащий в 1 таблетке 0,75 мг левоноргестрела, который рекомендуется принимать в течение 48 часов, но не позже 72 часов после коитуса и еще 1 таблетку следует принять через 12 часов. При применении постинора могут наблюдаться побочные эффекты: у 8% в виде тошноты и у 8% − нарушение менструального цикла. Эффективность посткоитальной (аварийной) контрацепции посредством «атаки» высокими дозами гестагенов с учетом соблюдения режима приема составляет 96-98%, но снижается до 47% при ее использовании 3-4 раза в год.
Введение ВМС как метода посткоитальной контрацепции возможно у молодых рожавших женщин. Он производится в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта. Учитывая высокий риск воспаления матки и придатков в первые дни после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве экстренной контрацепции молодым нерожавшим пациенткам, при наличии большого числа половых контактов и партнеров, при случайных половых связях, при подозрении на ИППП. Следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция - это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой индивидуально подобранный длительный метод контрацепции.
Естественные методы контрацепции (вычисление опасных дней по базальной температуре, измерение качества шеечной слизи, календарный метод) ввиду их низкой эффективности (10-30 беременностей на 100 пользователей в год) у подростков применять не рекомендуется. Тем не менее, многие подростки используют естественные методы контрацепции, такие как прерванный половой акт и периодическое воздержание.
Подчеркнем, что правильно и своевременно подобранная контрацепция − это возможность сохранить репродуктивное здоровье подростка и будущей матери.