заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза; вторичная патогенетическая форма преждевременной эякуляции (по Г. С. Васильченко, 1983). Является неврологическим осложнением хронического простата (региональный симпатоз). Основное отличие от чисто урологической патологии - сохранение ускоренной эякуляции после санации предстательной железы. Г. С. Васильченко также выделял первичную патогенетическую форму преждевременной эякуляции (синдром парацентральных долек) первичное поражение корковых центров регуляции урогенитальных автоматизмов в результате действия патогенных факторов в антенатальном периоде, при родовой травме, реже − при черепно-мозговых травмах. Фактически речь идет о формировании очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса, в силу чего эякуляция и оргазм у мужчины происходят при минимальной сексуальной стимуляции.
Для синдрома парацентральных долек (СПЦД) характерны следующие признаки: 1) первые эякуляции опережают по времени пробуждение либидо, порой возникая у подростка в неадекватной обстановке (бег, испуг); 2) дневные поллюций (особенно неадекватные, т. е. без каких либо возбуждающих стимулов) и частые ночные поллюции; 4) психическая мастурбация, когда эякуляция происходит только за счет эротических фантазий без механической стимуляции; 5) ускоренная эякуляция с самого начала половой жизни; 6) возникновение эякуляции ещена стадии ласкили при попытке интроитуса; 7) эякуляторная атаксия - отсутствие удлинения коитуса при повторных половых актах, которое сменяется отсутствием семяизвержения при очередномполовом акте. 8) энурез в анамнезе, поскольку корковые центры мочеиспускания и эякуляции расположены рядом - в парацентральных дольках; 9) отсутствие пролонгирующего коитус эффекта при употреблении алкоголя или использовании местноанестезирующих мазей; 10) наличие неврологической симптоматики (наиболее типичный признак - инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, часто имеются непостоянная анизокория, симптомы орального автоматизма, признаки внутричерепной гипертензии).
До настоящего времени отсутствуют убедительные данные в пользу преобладающей роли как органических (возможно, конституциональных), так и психогенных факторов в патогенезе ускоренной эякуляции. Большинство зарубежных специалистов связывают преждевременное семяизвержение с наличием психологических причин (Х. Каплан,1987; У. Мастерс и В. Джонсон, 1998 и др.) или указывают на отсутствие достоверных результатов исследований, которые могли бы объяснить, почему некоторым мужчинам трудно контролировать наступление эякуляции (М. Metz et al.,1997). В последние годы было высказано предположение, что преждевременная эякуляция может быть вызвана нарушением серотонинэргической нейротрансмиссии.
Лечение имеет своей целью восстановление или приобретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской ситуацией. Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительностью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на начальном этапе лечения проводится санация предстательной железы. На фоне 3-6 недельного курса антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина флувоксамина или сертралина) непосредственно перед коитусом используют местноанестезирующие средства (например, орошение нижней части головки полового члена аэрозолем 10% раствора лидокаина. Показана массивная рефлексотерапия от массажа предстательной железы (6 - 15 процедур через день) и орошения хлорэтилом ромба Михаэлиса (6-12 процедур) до аурикулотерапии и акупунктуры. Все терапевтические процедуры важно проводить на фоне регулярной половой жизни.
Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с препаратами могут использоваться специальные секс-терапевтические упражнения (техники «сжатие головки», «стоп-старт»).
Вагинизм
Вагинизм – непроизвольный судорожный спазм мышц влагалища и тазового дна с приведением и сжатием бедер, что препятствует проведению полового акта.
В литературе обычно подчеркивается, что женщины, страдающие вагинизмом, очень часто имели негативный ранний сексуальный опыт. Например, для тех, кому говорили, что первое половое сношение может вызвать сильную боль и кровотечение при наличии неповрежденной девственной плевы, оно может стать мучительным испытанием (Г. Келли,2000). К причинам вагинизма относят сексуальное насилие в прошлом, грубое поведение партнера при попытке дефлорации, страх перед возможной беременностью, строгое религиозное воспитание и т. п. И. Л. Ботнева (1990) отмечает, что чаще вагинизм возникает при нерешительном, робком и неумелом поведении партнера и определенных чертах характера женщины (мнительность, эмоциональная неустойчивость, обидчивость, тревожность). Нередко у таких женщин в анамнезе прослеживаются различные фобии, в том числе страх боли либо вида крови.
Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. Судорожному сокращению мышц влагалища и тазового дна часто предшествует страх боли при дефлорации, но в отдельных случаях он появляется внезапно и неожиданно в момент дефлорации. Мягкие, тактичные, чувствительные к переживаниям молодой супруги мужья не настаивают на коитусе, перенося дефлорацию на утро, на следующий день. Но при очередных попытках совершить половой акт все повторяется снова и снова. В ряде случаев вагинизм может прогрессировать, поэтому выделяют три степени его выраженности:
1) спастическая реакция наступает при введении полового члена, пальца либо инструмента при гинекологическом исследовании;
2) реакция наступает при прикосновении к половым органам или ожидании прикосновения к ним;
3) реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом исследовании.
Вагинизм является наиболее частой причиной виргогамии (девственного брака). Интересно, что даже многолетнее отсутствие дефлорации и половых актов в браке в ряде случаев не ухудшает межличностных отношений супругов. При этом сексуальная адаптация пары достигается за счет использования различных вариантов петтинга и орально-генитальных контактов. Женщины с вагинизмом при этом могут испытывать оргазм, а обращаться к врачу их заставляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка (Ботнева И.Л., 1990). Изредка явления вагинизма возникают после периода нормальной половой жизни, если по отношению к женщине было совершено сексуальное насилие либо она испытывает сильные негативные чувства к своему партнеру. Без соответствующего лечения явления вагинизма у женщины могут привести к серьезным супружеским конфликтам, возникновению сексуальных проблем у супруга и разрыву брачных отношений.
Вагинизм может иметь и органическую природу. В этих случаях боль при попытке интроитуса, судорожный спазм и оборонительная реакция женщины обусловлены различными гинекологическими заболеваниями (кольпиты, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и т. п.), вызывающими резкую болезненность при коитусе.
Лечение направлено на устранение спазма окружающих влагалище мышц и приобретение способности женщины к половому акту. Лечениие вагинизма носит парный и комплексный характер. Применяются гипносуггестивная терапия для устранения страха перед половым актом, нейтрализации негативных воспоминаний о предшествующих неудачных попытках коитуса и усиления эротических переживаний; прогрессивная десенсибилизация, основанная на применении специальных расширителей влагалища увеличивающихся размеров. Партнерам объясняют природу непроизвольного сокращения мышц влагалища и демонстрируя этот рефлекс в процессе осмотра гениталий женщины (при возможности в присутствии партнера). Желательно, чтобы женщина сама могла наблюдать за происходящим с помощью зеркала. Затем ее обучают некоторым приемам, позволяющим расслабить мышцы, окружающие влагалище. Например, предлагая вначале намеренно напрячь эти мышцы, а затем расслабить их. После этого женщине дают набор расширителей разного размера. Самый маленький из них − чуть тоньше мизинца руки − врач осторожно вводит во влагалище, нередко к изумлению женщины, которая до этого никогда не могла ввести в свое влагалище хоть что-нибудь. Далее ей показывают, как самой вводить расширитель, обильно смазывая его стерильным кремом, и просят проделывать это дома по нескольку раз в день, всякий раз оставляя расширитель во влагалище на 10-15 мин. Большинство женщин, страдающих вагинизмом, уже спустя 1-2 недели способны использовать самый толстый расширитель из набора, соответствующий по размерам половому члену в состоянии эрекции. Когда становится возможным безболезненное введение расширителя, имитирующего эрегированный половой орган мужчины, врач санкционирует переход к коитальной активности. Важно, чтобы половой член вводила себе сама женщина, поскольку это дает ей возможность почувствовать, что именно она владеет ситуацией.
Диспареуния
Диспареуния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Она может быть результатом гинекологической или урологической патологии. В других случаях в ее основе могут лежать психоэмоциональные факторы.
Точных сведений о распространенности диспареунии нет, но известно, например, что при хирургических операциях на гениталиях она наступает в 30 % случаев, а среди женщин, которые находятся на лечении в клиниках сексотерапии и предъявляют жалобы на боли при половом акте, в 30-40 % случаев имеет место патология тазовых органов (Г. Каплан; Б. Сэдок, 1994). По данным опроса NHSLS (1994), болевые ощущения во время сексуальных контактов на протяжении нескольких месяцев или более в предыдущем году отметили у себя 14 % женщин и 3% мужчин. В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30% женщин, обращающихся за сексологической помощью (Айриянц И.Р., 1999). По данным исследователей, у 48% женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7% на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье. (Glatt A.E., Zinner S.H., McCormic W.M., 1990).
Женскую диспареунию чаще всего вызывают различные органические факторы. Любая причина, приводящая к снижению любрикации может вызвать дискомфорт во время коитуса. Так, сухость слизистой оболочки влагалища вызывают прием антигистаминных препаратов, некоторых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов, ряд заболеваний (сахарный диабет, бактериальный вагинит и др.). К другим причинам женской диспареунии относятся: поражение кожи (волдыри, сыпь, воспаление) вокруг входа во влагалище или на слизистой оболочке вульвы; раздражение или воспалительные заболевания клитора; патология входа во влагалище вследствие рубцов после эпизиотомии; болезненные остатки девственной плевы; повреждения уретры или ануса; патология влагалища в результате инфекционных заболеваний, хирургических рубцов; атрофия стенок влагалища из-за эстрогенной недостаточности или использования химических местных контрацептивов; повреждения связочного аппарата матки; опухоли или воспалительные заболевания органов малого таза (У. Мастерс, В. Джонсон, 1983).
В основе диспареунии может лежать сильная неприязнь или физическое отвращение к партнеру, который тем не менее настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвращение. Психогенная диспареуния возможна у женщин, которые подвергались сексуальному насилию, в т.ч. и в детстве. Боль при коитусе может быть результатом эмоционального напряжения и тревоги относительно полового акта, которые заставляют женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994). Обычно в таких случаях имеются серьезные проблемы во взаимоотношениях с актуальным партнером либо существует интрапсихический конфликт между сексуальным желанием и негативным отношением к половому партнеру. По мнению К. Имелинского (1986), диспареуния, возникшая при сексуальных контактах с одним партнером, может создать предрасположенность для появления ее и с другим партнером. Длительная диспареуния является исходным пунктом для развития вторичных невротических реакций и утраты ин тереса к половой жизни.
А. И. Федорова (2007), разработала клинико-патогенетическую классификацию женской диспареунии. Она выделяет три ее основные формы: 1. Органическая диспареуния, которая обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, эндометриоидными, травматическими и т. д.). 2. Психогенная диспареуния. Она является собственно сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причиной болей, связанных с половым актом, является психогенный фактор. 3. Смешанная диспареуния является следствием сочетания первично развившейся органической диспареунии с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального поведения и поддерживающими и усиливающими диспареунические жалобы).
Диспареуния редко встречается у мужчин и обычно имеет органическую основу. Так, при болезни Пейрони фиброзные бляшки в белочной оболочке и перегородке кавернозных тел полового члена, нередко приводят к его деформации во время эрекции и болезненным ощущениям при коитусе. Известен весьма редкий вариант диспареунии неорганического происхождения у мужчин - постэякуляторная боль. Данное расстройство вызвано непроизвольным сокращением эякуляторной мускулатуры и ряда других связанных с ней мышц, которое может иметь место как во время семяизвержения, так и сразу же после него. В результате мужчина начинает испытывать после эякуляции острую боль. Обычно она проходит в течение нескольких минут, но может продолжаться и дольше. Мужчины, испытывающие постэякуляторную боль, часто начинают избегать сексуальных контактов. Поскольку сексуальная активность приносит им неприятные, болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом (Г. Келли,2000). Хотя непосредственной причиной боли является мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет глубокие психологические корни. Считают, что мужчины, страдающие от постэякуляторной боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаждения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с партнершей, а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутренние конфликты могут усугублять беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будет сопровождаться болью (Х. Каплан,1993). Постэякуляторную боль следует отличать от болезненной эякуляции, обусловленной воспалением семенного бугорка, находящегося в простатической части мочеиспускательного канала (колликулит).
Лечение ставит перед собой целью уменьшение либо полное устранение болезненных ощущений при коитусе и повышение удовлетворения от половой жизни. При выявлении психопатологической симптоматики, а также при наличии устойчивых гениталгий проводится фармакотерапия с использованием антидепрессантов (миансерин, флувоксамин, кломипрамин, пиразидол), транквилизаторов (альпразолам, феназепам), нейролептиков (тиоридазина гидрохлорид, сульпирид, алимемазин).
Психотерапия: техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом; гипносуггестивная терапия и аутотреннинговые методики, супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами; секс-терапия и др.