Тема 3.
Классическая медицинская этика и биоэтика.
План
1. Историческме этапы развития врачебной этики.
2. Медицинская этика в СССР. Концепция медицинской деонтологии.
3. Причины появления биоэтики, ее основные принципы.
1. Основные исторические этапы европейской медицинской этической мысли связаны с именами Гиппократа (460-370г. до н.э.), Парацельса (1493-1541), Персиваля (1740-1804), деятельностью российских медиков – М.Я.Мудрова, Ф.П.Гааза, Н.И.Пирогова и др.
Мед. этика – разновидность профессиональной этики. Исторически первой формой мед. этики является «модель Гиппократа». Этика Гиппократа – это система принципов, правил, требований и запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом. Важнейшими безусловными ценностями, на страже которых стоит врач, признаются жизнь и здоровье пациента, принципами его деятельности утверждается гуманизм, уважение к пациенту, непричинение ему вреда, уважение к учителям, милосердие. Гиппократ одним из первых стал говорить о профессиональных гарантиях и обязательствах лекарей перед пациентами. В результате практическое отношение врача к больному изначально ориентировалось на заботу, помощь, поддержку и стало основой и главным отличием будущей врачебной этики. В отношении учителей Гиппократ завещал: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием… исполнять честно и в соответствии моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями; и это искусство, если они захотят его изучать преподавать им бевозмездно и без всякого договора». Одним из первых Гиппократ подчеркнул корпоративность профессии врача: «Наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому». В основе этики взаимоотношения врача и пациента у Гиппократа лежит идея уважения к больному человеку, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда: «Я воздержусь от причинения всякого вреда… Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Многие биоэтические современные проблемы, связанные с идеей уважения человеческой жизни, наметились уже у Гиппократа: эвтаназия, аборты. «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно также я не вручу никакой женщине абортивного средства. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного». Особняком в гиппократовой этике стоит проблема сохранения врачебной тайны: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Именно эти качества соответствуют основной добродетели врача – благоразумию. Характерно, что современное правило правдивости у Гиппократа почти нигде не работает: «Все должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях… и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой причине… доведены будут до крайнего состояния». Т.е. основные стороны патернализма с элементами недоверия к больному складываются уже здесь. Так требование ограничения в информировании больного дополняется требованием информирования третьих лиц о его состоянии (без согласия больного), которые должны следить насколько пациент исполняет указания врача. Важное место у Гиппократа занимает проблема взаимоотношения врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного… просит пригласить других врачей». При этом «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врач не должен уподобляться торговцу на площади, «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Терпимо относиться к ошибкам других врачей. Профессия врача по Гиппократу – это больше чем профессия, это призвание, обязывающее этически контролировать врача не только свою работу, но и всю свою жизнь, образ жизни: «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств». Проблема вознаграждения за врачевание так подается у Гиппократа: болезнь заставляет врача искать не выгоды, но скорейшего избавления пока не поздно: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности». Отношения врача и пациента не должны быть исключительно денежными. Гиппократ призывает иногда лечить и даром, «считая благородную память выше минутной славы. Если же представится случай оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить…». Т.о., этика Гиппократа – это не просто «историческая форма знания» (Фуко) конкретной исторической эпохи. Она работает и сегодня: «Клятва российского врача», «Клятва врача» Ст. 71 Фед. Закона, «Женевская декларация», «Международный кодекс медицинской этики». При этом основным для Гиппократа является идея уважения человеческой жизни и презрение к деньгам.
Парацельс полагал, что моральные качества врача даются ему путем озарения, через интуицию и опыт, от Бога: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь». «Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера, а не университеты». «Врача создает только практика». В работе с пациентом Парацельс отталкивался от психологического душевно-духовного контакта с больным, от общего знания его природы: «Природа всему научит своего ученика, если он задаст вопрос правильно». Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина – духовного человека и его душу». Помимо врачевания и приготовления химических лекарств Парацельса интересовала космология, алхимия, астрология, антропология, пневматология, магия («проявление величайшей мудрости и знания сверхъестественных сил»). «У Парацельса была творчески избыточная радость в постижении тайн природы, вырывание из недр ее сокровенной тайны» (Бердяев). Парацельс одним из первых стал подразделять болезни на возникающие по физиологическим, психологическим либо по духовным причинам. Именно в границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента, предполагающий «целебность», «божественность» самого «контакта» врача и больного. «Целебность» задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу пациента. Поэтому основным моральным принципом модели Парацельса является принцип «делай благо». Этика Парацельса выделяет моральную значимость эмоциональных контактов между врачом и больным, провозглашает любовь к пациенту высшей степенью врачевания. При этом под врачеванием понимается организованное осуществление добра, берущего свое происхождение от Бога: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь».
Этический кодекс Персиваля расширяет предмет врачебной этики до этики медицинской, выделяет моральное содержание этикетных норм в отношениях медицинского персонала. В эпоху Просвещения происходит переосмысление роли медицины в обществе – целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность (утилитаризм). Одним из первых Персиваль рассматривает внутрипрофессиональные взаимоотношения в медицине. В работе «Медицинская этика» Персиваль определяет моральные стандарты поведения врача (конкуренция между врачами, ошибки, этиология заболеваний). Персиваль предпринимает попытку создания единой корпоративной этики с четким этикетом во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; …Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Нельзя задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента..., нельзя вести себя эгоистично, стараясь уронить доверие пациента к другому врачу». Кодекс Персиваля был обращен также и к фармацевтам (распределение лекарств) и к больничному персоналу. Персиваль стремился просвещать и информировать общество об обязанностях врачей.
Пирогов Н.И. – проблема врачебных ошибок: 1) должно изучать их честно перед самим собой 2) проинформировать своих коллег, прилюдно и самокритично у постели больного: «… возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Врач должен извлекать максимум пользы из своих профессиональных ошибок, обогащая как себя, так и всю медицину в целом. Став профессиональной этической нормой врача, это может искупить «зло врачебных ошибок».
Вересаев В.В. – «Как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика должна прежде всего охватить во всей полноте… вопрос о взаимном отношении между врачебной наукой и живой личностью. Между тем даже частичные вопросы такой этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируются». В.В. Вересаев видит главную задачу этики «во всестороннем теоретическом выяснении вопроса об отношении между личностью и врачебной наукой в тех границах, за которыми интересы отдельного человека могут быть приносимы в жертву интересам науки». Он подчеркивает: «Вопрос о правах человека перед посягающей на эти права медицинской наукой неизбежно становится коренным, центральным вопросом медицинской этики». Одним из первых в России Вересаев поднял вопрос о клинических экспериментах («Нюрнбергский кодекс» и «Хельсинкская декларация»). «Вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины как науки, так тесно связанной с человеком, - вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях. Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению». Так, говоря о венерологах, Вересаев утверждает: «Каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением» (заражение врачами-исследователями детей, безнадежно больных, паралитиков, идиотов). Вересаев отвергает грубоутилитаристский подход.
2. Медицинская этика в СССР формировалась на фоне развития бесплатного общедоступного здравоохранения. В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А. Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старорежимных предрассудков. Советское здравоохранение держит «твердый курс на уничтожение врачебной тайны, пережитка буржуазной медицины». Отвергались какие-либо попытки обсуждения проблем профессиональных этических норм и философских проблем медицинской этики. Советский врач находится на службе у государства рабочих и крестьян, а потому не должен колебаться – это пережитки религиозной морали. Партия и государство – все решили, уполномочили врача на то или иное исследование ради всеобщего блага, а потому он не должен лишний раз задумываться над последствиями своих действий (эксперименты НКВД по созданию совершенных людей в 20 – ые гг., эксперименты в педагогике и психологии). Отменяется тайна личной жизни. Отныне болезнь – это не позор, но объективное явление, которое должно быть преодолено.
Ясно, что так долго продолжаться не могло, поскольку с этической составляющей теряется сама суть профессии врача. Поэтому в 1940-ые гг. возникает концепция медицинской деонтологии, сформулированная советским хирургом-онкологом профессором Н.П. Петровым, как учение о долге врача, как совокупность «должных» коллективных правил, соответствующих той или иной области медицинской практики. Она явилась толчком для многостороннего исследования проблем врачебной этики в различных областях медицинской деятельности. Главными принципами явились: 1) предлагать пациенту только такую операцию на которую ты бы сам согласился находясь на его месте 2) хирургия для больных, а не больные для хирургии 3) посещение больного накануне операции 4) стремление устранить не только физическую боль, но и всякое душевное волнение пациента 5) «информирование больного», которое должно упоминать о риске, о возможности инфекции, побочных повреждениях.
Т.о., мы видим, что медицинская этика за века существования накопила огромный объем требований к врачу, часто они дополняют друг друга. Но главное – ответственность врача и выбор метода лечения, которые максимально улучшат состояние пациента. Ни биохимия, ни анатомия, ни физиология не сделают врача, вооруженного современной наукой, нравственным – это задача философского осмысления этики.
Так Ст. Лем говорит: «Однако, единожды пущенная в ход «для удовлетворения потребностей», технология проявляет все большую агрессивность». Философ указывает: «Технология с наукой отобрали у нас много, а взамен дали мало. А если и дали много, то в плане могущества и экспансии человека в пределах человеческой власти над окружающим, но не в сфере ценностей и ощущений, инструментально бесполезных, но таких, которые придают нашей жизни смысл». При этом мыслитель предупреждает об угрозе со стороны технологии для «мотивационного остова человеческого поведения»: «Технология не может заменить аксиологический хребет цивилизации». Поэтому философ в «Сумме технологии» вопрошал: «Кто кем повелевает? Технология нами или же мы ею? Она ли ведет нас, куда ей вздумается, хотя бы и навстречу гибели, или же мы можем ее заставить покориться нашим стремлениям? И что же, если не сама технологическая мысль, определяет эти стремления?».
3. Биоэтика – гуманитарная дисциплина, рассматривающая этические проблемы отношений «врач-пациент», «врач-коллектив», «врач-общество», «врач-наука», «врач и кризисная ситуация». «Этика – нравственная ответственность за все, что живет» (А. Швейцер). Биоэтика – это и формирующийся социальный институт современного общества, с устойчивым ценностным ядром. При этом если классическая медицинская этика была по преимуществу профессиональной, то биоэтика претендует на статус метаэтики. Биоэтика появилась в 70-е годы ХХ века (1969 – В.Р. Поттер, США) на почве нарастающей технизации медицины, применения новых технологий, осознания необходимости экспериментов в медицине с участием человека. Интенсивное развитие биомедицинского знания в к. ХХ в., грандиозные изменения, происшедшие в технологическом перевооружении современной науки, биологии, медицинской практике, успехи генной инженерии, трансплантологии, биотехнологий поддержания жизни постепенно обусловили формирование биоэтики. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (ЭКО), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия), отодвигать время смерти (реанимация, трансплантация). Врач стал демиургом. Возникает новая технология, а вместе с ней и новые вопросы на которые врач не может ответить, используя знания физиологии, хирургии, гистологии – вопросы жизни и смерти, религиозного, этического, юридического характера. Технология обострила моральные проблемы встающие перед врачом: существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? Обладает ли эмбрион онтологическим статусом? Допустимо ли клонирование человеческих клеток? Таковы лишь некоторые вопросы, которые встают перед врачом, как и перед человечеством.
Второй причиной возникновения биоэтики явилась коммерциализация медицинской деятельности: является ли медицина обычным бизнесом, кому и как оказывать помощь, где брать деньги на развитие биомедицинского знания – у государства или пациента, где пределы финансо-экономического давления на медицину, медицина и «свободный рынок»?
Третья – этико-правовая (социальная) причина развития общедемократических движений в защиту прав различных социальных групп, в том числе пациентов (амер. «Билль о правах пациента» 1972). В ХХ в. граждане получили все права, кроме выбора самостоятельного принятия решения о методах способа лечения, в т.ч. и граждане с психическим заболеваниями («ресоциализация», «антипсихиатрия»). В силу этих новых возможностей медицины, связанных не столько с лечением, сколько с управлением чеовеческой жизнью, вступающих в противоречие с традиционными моральными ценностями и принципами и формируется биоэтика – как система знания о границах допустимого научного манипулирования жизнью и смертью человека.
Важное место в биоэтике занимает проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований.
В современной биоэтике выделяются четыре основные принципа:
1. Не навреди. 2. Делай благо. 3. Уважение автономии пациентов. 4. Справедливость. Два первых принципа наследуются биоэтикой из классической медицинской этики, два последних – ее новые принципы. Биоэтики осознали, что сохранив общеэтическую значимость, принцип «не навреди» не всегда выступает в роли непосредственного деонтологического регулятора действий врача («лекарство – не должно быть горше болезни»). Важно помнить, что в современных условиях принцип «не навреди» модифицируется (анестезия – минимизация объективно необходимого вреда). Определяя содержание блага приносимого врачом пациенту, биоэтики настаивают на том, что оно зависит не только от врача, но и от выбора пациента. Принцип «уважения автономии пациентов включает в себя интерпретацию автономности пациента и условий, необходимых для уважения врачом этой автономности. Критерии справедливой организации здравоохранения и справедливого отношения медицинского работника к пациенту составляют содержание последнего принципа: равенство, потребность, заслуги, очередность, рыночный обмен.