Выписной эпикриз №506
Пациентка Сыдыкова Р 29.08.1953 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 31.05.2017 г по 07.06.2017г в ЦРП районадщ Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3. Жировой гепатоз.
Жалобы на периодическое повышение артериального давления, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение, боли в нижних конечностях, общая слабость.
An.morbi: Больна в течение нескольких лет, когда впервые выявлена ИБС и артериальная гипертензия. Максимальное повышение АД 200/100 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты индамид, экватор, тромбоасс. АД сохраняется на уровне 140/90 мм.рт.ст. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, пиелонефрит. Сахарный диабет с 16.05.2017г. состоит на «Д» учете, принимает глюкофаж. Диету соблюдает. Операция-отр. Травма-Инффекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-130/90 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 26.05.2017г: гемоглобин-131 г/л, эритроциты-4,42, ЦП-0,90, гематокрит-39,7%, тромбоциты-221, лейкоциты-6,2, палочкояд-2, с.я-54, м-4, лимф-25, СОЭ-9.
ОАМ от 26.05.2017г: кол-300,0, пл-1013, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-2-4.
БАК от 26.05.2017г: о.бел-66,9, мочевина-6,5, креатинин-79,0, глюкоза-6,8, АЛТ-0,58, АСТ-0,40, о.бил-19,7.
Гликозированный гемоглобин от23.05.2017г: 5,28
Коагулограмма от 26.05.2017г: ПТИ 102%, АКТ-9, Фиб А 4,45, МНО-0,97.
Микрореакция от 25.05.2017г: отр
Кал на я/г от 30.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ЭхоКГ от 22.05.2017г: Диастолическая дисфункция МК. Уплотнение ствола АО.
Рентген грудной клетки от 17.05.2017г: без особенности.
УЗИ ОБП от 16.05.2017г: диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Жировой гепатоз. Калькулезный холецистит. Панкреатит.
ЭКГ от 15.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 74 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Возможно рубец на перегородке миокарда.
Проведено лечение: MgSo4 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, КМА 250,0 в/в кап, KCL 40% 20,0+физ.р 200,0 в/в кап, Вазопро 5,0 мл в/в стр, Артоксан 2,0 мл в/м.
Состояние при выписке – удовлетворительное, артериальное давление нормализовалось, повышалась толерантность к физическим нагрузком, уменьшилась. Аппетит сохранен. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Бритомар 5по 1/2 мг утром через день
5. Бипрол 5 мг утром под контролем АД
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
7. Омепразол 20 мг вечером на ночь №10
8. Контрольный ЭхоКГ через 6 месяцев
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 07.06.2017г
Выписной эпикриз №514
Пациентка Тлеуова С 16.10.1974 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 01.06.2017 г по 07.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, в стадии обострении.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия III ст, риск 3.
Жалобы на боли в области поясницы, отеки на лице, боли в области сердца, головная боль, сердцебиение, общая слабость, быстрая утомляемость.
An.morbi: Страдаетд АГ, хроническим пиелонефритом в течение многих лет. Состоит на «Д» учете. Максимальное повышение АД 150/100 мм.рт.ст. Принимает каптоприл, не регулярно. Оптимальное АД 140/90 мм.рт.ст. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Наследственность со стороны матери. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-140/90 мм.рт.ст (прав.рук), 150/100 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 22.05.2017г: гемоглобин-127 г/л, эритроциты-4,20, ЦП-0,90, гематокрит-37,0 %, тромбоциты-389, лейкоциты-5,5, палочкояд-2, с.я-61, э-2, м-6, лимф-30, СОЭ-19.
ОАМ от 22.05.2017г: кол-140,0, пл-1014, реакция-кислая, белок-0,195, лейк-15-20, пл.эпит-4-5, соли+, бакт+.
БАК от 22.05.2017г: креатинин-71,8, глюкоза -5,9, о.бил-18,5.
Коагулограмма от 22.05.2017г: ПТИ-90%, АКТ-11, ФибА-3,19, МНО-1,10.
Микрореакция от 03.05.2017г: отр
Кал на я/г от 11.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 07.04.2017г: патологии нет
ЭКГ от 12.05.2017г: Ритм правильный. ЧСС 65 ударов в минуту. Полувертикальное положение ЭОС. ГМЛЖ
УЗИ ОБП от 31.05.2017г: Микролитиаз (соли)
Проведено лечение: Вит С 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, цеф 3 1,0х2 раза в день, кетотоп 2,0 мл в/м, амлипин 5 мг утром, ас тромбин 100 мг на ночь.
Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в области поясницы нет. Аппетит сохранен. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-90 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Избегать от переохлаждении
5. Амлипин 5 мг утром под контролем АД
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К