Выписной эпикриз №528
Пациентка Базылбекова Г.Ж 02.11.1966 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 05.06.2017 г по 09.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Хронический холецистит, обострение.
Сопутствующий диагноз: Реактивный панкреатит
Жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера, повышение температуры тела, горечь во рту, снижение аппетита, общая слабость, быстрая утомляемость
An.morbi: считает себя больным в течение 1 года. Самостоятельно принимала креон,пиколак. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы беспокоят за последние 2-х недель. Оптимальное АД 130/80 мм.рт.ст. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-130/80 мм.рт.ст (прав.рук), 120/80 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 01.06.2017г: гемоглобин-108 г/л, эритроциты-3,76, ЦП-0,80, гематокрит-33,9%, тромбоциты-409, лейкоциты-5,1, палочкояд-2, с.я-61, м-4, лимф-32, СОЭ-20.
ОАМ от 01.06.2017г: пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-3, пл.эпит-2-4.
БАК от 01.06.2017г: глюкоза-5,6 ммоль/л, АЛТ-0,64, АСТ-0,42, о.бил-18,3 ммоль/л
Микрореакция от 30.0452017г: отр
Кал на я/г 03.04.2017г: отр
Исследование экскрементов от 01.06.2017г: не оформл, кол-во-10,0. Мыш+, эрит1-0-4, лейк-4-3-5, я/г не найдены
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 13.03.2016г: патологии нет
ЭКГ от 30.05.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. БПНПГ
УЗИ ОБП от 30.05.2017г: Холецистит. Панкреатит.
Проведено лечение: Вит С 5% 4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Лесфаль 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Ампициллин 1,0 х 2 раза в день, Креон 2500 по 1 кап 2 раза, вит В6 в/м, Холудексан 300 мг, папаверин 2,0 в/м
Состояние при выписке-удовлетворительное, боли в правом подреберье уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №5
3. Контроль АД, ЧСС
4. Урсосан 250 мг по 2 кап 1 раз в день
5. Креон 25000 по 1 кап 2 раза в день № 14
8. УЗИ ОБП через 3 месяца
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 09.06.2017г
Выписной эпикриз №522
Пациентка Мамутова З.М 01.01.1944 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 05.06.2017 г по 09.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Хронический панкреатит, обострение.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия II ст, риск 3. Артериальная гипертензия III ст, риск 3. Хронический холецистит, обострение. Хронический пиелонефрит, ремиссия
Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, тошнота, головная боль, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала омез, аллохол панкреатит. Соблюдает диету. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете не состоит. Принимает гипотензивные препараты энам, каптоприл, амлипин. Максимальное повышение АД 180 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 02.06.2017г: гемоглобин-103 г/л, эритроциты-3,69, ЦП-0,80, гематокрит-31,0%, тромбоциты-139, лейкоциты-3,8, палочкояд-2, с.я-64, м-4, лимф-30, СОЭ-21.
ОАМ от 02.06.2017г: пл-1013, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5, пл.эпит-3-4.
БАК от 02.06.2017г: креатинин-86,3, глюкоза-59 ммоль/л, АЛТ-0,51, АСТ-0,30, о.бил-18,3.
Коагулограмма от 02.06.2017г: ПТИ-95%, АКТ-11, Фиб А-3,00, мм-14,7, МНО-1,04.
Микрореакция от 02.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 31.10.2016г: патологии нет
УЗИ ОБП от 18.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит. Панкреатит.
УЗИ почек от 22.05.2017г: Расширение ЧЛС с обеих сторон. Соли в почках.
Проведено лечение: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Вит С 4,0+ физ.р в/в кап, Кавинтон 4,0+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 4,0 мл + физ.р 200,0 в/в кап, цеф 3 1,0 г х 2 раза в день в/м, Омегаст 20 мг х 2р, Креон 25 000 х 2раза в день.
Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в области эпигастрия уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)
3. Контроль АД, ЧСС
4. Короним 5 мг утром под контролем АД
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
7. Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день
8. Креон 25 000 по 1 кап 2 раза №10
9. УЗИ ОБП через 3 месяца
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К