Выписной эпикриз №569
Пациентка Сердюкова А 11.03.1956 г/р прошла курс лечения на дому с 15.06.2017 г по 23.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК З
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3. Хроническицй холецистит, ремиссия. Ожирение III степени.
Жалобы на боли в области сердца ноющего характера, никуда не иррадирует, головные боли, головокружение, шум в ушах, отеки на ногах, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение нескольких лет. Максимальное повышение АД 200/120 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. Оптимальное АД 140/90 мм.рт.ст. В связи с усилением вышеуказанных жалоб в плановом порядке назначено лечение на дому.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.
Общее состояние: Состояние пациента средне-тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание жестковатое, услышивается влажные мелкопузырчатые зрипы с правой стороны. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-170/100 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 18.05.2017г: гемоглобин-140 г/л, эритроциты-4,60, ЦП-0,90, гематокрит-43,9%, тромбоциты-237, лейкоциты-9,3, палочкояд-2, с.я-54, э-2, м-5, лимф-33, СОЭ-12.
ОАМ от 18.05.2017г: пл-м/м, реакция-кисл, лейк-10-12, бак++, оксалаты+.
Данные инструментальных обследовании:
ЭКГ от 05.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 64 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. БЛНПГ.
Проведено лечение: КМА 250,0 в/в кап, Рибоксин 10,0 в/в стр, астромбин 100 мг на ночь.
Состояние при выписке боли в области сердца уменьшились, головная боль и шум в ушах уменьшилась. Аппетит сохранен. Кашель уменьшилась. Отмечает улучшение состоянии. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Индапамид 2,5 мг утром через день
5. Бипрол 5 мг утром под контролем АД
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 23.06.2017г
Выписной эпикриз № 563
Пациент Ниточкин В.Я 09.04.1958 г/р прошел курс на дневном стационаре с 14.06.2017 г по 21.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ХОБЛ, бронхитический тип, обострение, тяжелое течение.
Осложнение: ДН 2- ст.
Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, головные боли, головокружение, чувства нехватки воздуха, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, снижение аппетита, потливость.
An.morbi: Болеет хроническим обструктивным бронхитом в течении нескольких лет. Состоит на «Д» учете, принимает беродуал. Постоянно лечится амбулаторно и в стационаре. Ухудшение состояние последние 10 дней. Беспокоял вышеуказанные жалобы. Связи с этим обратился в ЦРП и госпитализирован в плановом порядке в дневной стационар.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез не отягощен.
Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные препараты отрицает.
Общая состояние: Состояние ближе к тяжелому тяжести за счет хронической дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Лицо лунообразное. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Дыхание шумное, затруднен выдох. Грудная клетка эмфизематозная. Аускультация: дыхание ослабленное, местами жесткое, сухие свистящие высокие хрипы по всем полям. ЧД 23 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 75 в мин. Дефицит пульса нет. АД 110\70-110\70 мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отр с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 13.06.2017г: лейкоциты-5,8, эр 4,10, НВ-133 г\л, СОЭ-10 мм\ч, цпк-0,80. Гематокрит-40,4%, тромб-320, п.я-2, м-5%, лимф-36.
ОАМ от 13.06.2017г: 180.0, реакция-кислая, от.пл.-1018, белок-0,066, лейк-7-6-7, неиз.эр-4-6, изм.эр-3-3, слизь+, бак+
БАК от 13.0462017г: о.бел-65,7, глюкоза-4,8, бил-14,8.