Наименование ЛПУ
_________________________________________________________________________
отделение ________________________________________________________________
палата ___________________________________________________________________
Паспортные данные пациента.
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Профессия и выполняемая работа ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________________________________
Дата выписки _____________________________________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Субъективное обследование
Жалобы: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Семейный анамнез и сведения о наследственности: _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диетический анамнез и привычные интоксикации: ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Курит ________________________________, не курит ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Алкоголь – (не) употребляет _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Болезнь Боткина – не болел, перенес в _________________________________________
Туберкулезом – не болел, перенес в ___________________________________________
__________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Санитарно-эпидемиологический анамнез ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Профессиональный анамнез _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост -.. см, масса тела. кг (должная масса... кг), температура тела ºС.___
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое,агонирующее.__________________________________________________________
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома._________________________________________
Положение: активное, пассивное, вынужденное________________________________
Лицо: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Глаза: ____________________________________________________________________
Кожа: цвет: _______________________________________________________________
влажность:________________________________________________________________
эластичность _ _____________________________________________________________
сыпь и другие образования – нет, есть изменения._______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ногти: ____________________________________________________________________
Волосы: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Отеки: нет,есть; на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: (не) пальпируются _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Костно-мышечная система – без особенностей, есть изменения __________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Конституциональный тип телосложения: ____________________________________
__________________________________________________________________________
Органы дыхания
Носовое дыхание: _________________________________________________________
Гортань: _________________________________________________________________
Грудная клетка: __________________________________________________________
... симметрично принимает участие в акте дыхания. ____________________________
Дыхание: тип; ЧДД в мин ___
глубина:; ритм: _______________
Пальпация: ______________________________________________________________
голосовое дрожание: _______________
__________________________________________________________________________
Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический,коробочный__________________________________________________
Укорочение – нет, есть в____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Аускультация: дыхание везикулярное, ________________________
__________________________________________________________________________
жесткое в _________________________________________________________________
ослабленное в _____________________________________________________________
не выслушивается в ________________________________________________________
Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Бронхофония ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Органы кровообращения
Осмотр: область сердца (не) изменена _______________________________________
__________________________________________________________________________
Пальпация: верхушечный толчок определяется в _______________________________
__________________________________________________________________________
Пульс ______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный;
симметричный; наполнение - ________________________________________________;
напряжение _______________________________________________________________
Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин ___________________________________________
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на ___см кнаружи от правого края грудины; левая в ___межреберье, кнаружи кнутри на ____см, от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя в III межреберье, по III ребру _________________________________________
Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. ______________________________________
ЧСС _____________________________________________________________________
Шумы есть, нет ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ритм правильный, аритмия. __________________________________________________
Акценты – нет, есть ________________________________________________________
Артериальное давление: систолическое ____________________________ мм рт. ст,
диастолическое _________________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Органы пищеварения
Осмотр: слизистая полости рта: _____________________________________________
__________________________________________________________________________
язык чистый (не) обложен __________________________ налетом, сухой, влажный __________________________________________________________________________
Десны: ___________________________________________________________________
Зубы: _____________________________________________________________________
Миндалины: ______________________________________________________________
Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено _________________
Живот обычной формы, изменен _____________________________________________
__________________________________________________________________________
(Не) участвует в акте дыхания ________________________________________________
мягкий, (без) болезненный в _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печень: область правого подреберья (не) изменена _____________________________
Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на ________________ см.
Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный ________________
__________________________________________________________________________
Размеры печеночной тупости по Курлову
по правой срединно-ключичной линии _______________ см,
по передней срединной линии ________________ см,
по левой реберной дуге ________________см.
Перистальтика кишечника: обычная, усиленная отсутствует.
Желчный пузырь: (без) болезненный в пузырной точке.
Симптом Ортнера (положительный, отрицательный) ____________________________
__________________________________________________________________________
Органы мочеотделения
Осмотр: Поясничная область (не) изменена. ___________________________________
Кожа и мягкие ткани: _____________________________________________________
Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются ____________________________________
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный, справа, слева____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Эндокринная система
Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV, V степени.
Глазные симптомы есть, нет _________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет.
Части тела пропорциональные: да, нет_________________________________________
Отложения подкожно-жировой клетчатки: _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Кахексия: да, нет.___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дополнительные исследования
(с оценкой показателей!)
Лабораторные ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Инструментальные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________
Консультации узких специалистов (заключение)______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
План обследования пациента,
Необходимый для подтверждения диагноза
__________________________________________________________________________
Лабораторные: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Инструментальные: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Консультации узких специалистов __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сопутствующее (ие) заболевание(ия) ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
постановлен на основании: __________________________________________________
1) жалоб на _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 2) данных анамнеза заболевания |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 3) данных анамнеза жизни |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 4) данных объективного обследования |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 5) данных дополнительных методов обследования |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| Принципы лечения. |
Режим:
Диета:
| Медикаментозная терапия | Дата назначения | Дата отмены |
| Физиотерапевтические процедуры | ||
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ЭПИКРИЗ
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ПРОГНОЗ
Для жизни ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Для труда _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________