Особенности: быстрый и неконтролируемый подъем уровня ВГД до 30-40 мм рт.ст., клинические проявления менее выражены, чем при остром приступе, и зависят от степени закрытия угла передней камеры и уровня подъема ВГД. Подъем офтальмотонуса проходит самопроизвольно.
Признаки и симптомы:
· реактивная фаза часто отсутствует
· боль в глазу умеренная
· угол передней камеры на высоте приступа закрыт не на всем протяжении или не достаточно плотно
· при взгляде на источник света появляются характерные радужные круги
· роговица слегка отечна
· умеренный мидриаз
· "застойная инъекция" на поверхности глазного яблока, выраженный симптом "кобры"
· ДЗН: может иметь признаки глаукомной атрофии [8, с.50]
Методы диагностики глаукомы.
Распознавание глаукомы на развитой и далеко зашедшей стадиях, как правило, не представляет затруднений. Особенности диагностики начальной стадии глаукомы вызваны главным образом двумя причинами: отсутствием точной границы между здоровьем и болезнью и относительностью всех нормативов, с которыми приходится иметь дело врачу. В отношении глаукомы, за редким исключением, нельзя утверждать, что глаз вчера был здоров, а сегодня болен. Ранняя (своевременная) диагностика необходима для выявления глаукомы до развития атрофических процессов в диске зрительного нерва, слое нервных волокон сетчатки и появлении типичных дефектов в поле зрения. Постановка диагноза глаукомы на начальной стадии должна базироваться на данных диагностических методов исследования с учетом ассиметричного характера клинических и морфофункциональных характеристик парных глаз и факторов риска развития заболевания. [12, с.60]
Обследование на глаукому должно быть комплексным, не растянутым во времени и проводится в плановом порядке. Диагностика глаукомы на развитых стадиях не требует большого числа дополнительных обследований, так как при этом имеются манифестные клинические признаки глаукоматозного процесса. При начальной глаукоме может возникать необходимость в дообследовании в условиях высококвалифицированных офтальмологических учреждений или специализированных глаукомных центров для уточнения диагноза или проведения дифференциальной диагностики с офтальмогипертензиями различной этиологии.
Наиболее убедительными для постановки диагноза глаукомы является сочетание результатов нескольких методов исследования (например: тонометрия, офтальмоскопия и периметрия), а использование чувствительных и специфичных методик расширенного комплекса диагностики повышает вероятность выявления ранних признаков заболевания и признаков его прогрессирования. [15, с.49]
Ранняя диагностика первичной глаукомы исключительно важна. Выявление глаукомы на ранних стадиях развития патологического процесса во многом определяет эффективность лечения и прогноз в целом.
Ведущее значение в диагностике глаукомы имеют определение уровня и регуляции внутриглазного давления (ВГД) с помощью следующих методов:
1. Измерение внутриглазного давления (ВГД): тонометрии, эластотонометрия;
2. Исследование показателей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ): тонография;
3. Исследование полей зрения: различные методики периметрии.
[21, с.39]
Тонометрия. Данное исследование выполняют по методике, предложенной А.Н.Маклаковым в 1884г., суть которой заключается в установке на поверхность роговицы (после предварительно выполненной инстилляционной анестезии) стандартного грузика массой 10г. Грузик имеет вид полого металлического цилиндра высотой 4 см, основание которого расширено и снабжено площадками из молочно-белого фарфора диаметром 1 см с двух сторон. Перед измерением ВГД эти площадки равномерно покрывают специальной краской (смесь колларгола и глицерина). Затем с помощью металлической ручки грузик опускают на роговицу широко раскрытого пальцами глаза пациента, лежащего на кушетке.
Под действием давления грузика роговица сплющивается, и в месте ее контакта с площадкой грузика краска смывается. На площадке грузика остается кружок, соответствующий площади соприкосновения грузика и роговицы. Полученный отпечаток грузика переносят на предварительно смоченная спиртом бумагу. При этом чем меньше площадь кружка, тем больше уровень ВГД. Для перевода линейных величин мм рт.ст. подготовлена измерительная линейка. Уровень ВГД, определенный таким образом, называется тонометрическим (Pt). В наборе имеются грузики массой 5; 7,5; 10 и 15г. [15, с.71]
В настоящее время существует множество приборов бесконтактного определения внутриглазного давления (ВГД), однако пациенту необходимо знать, для каждого из них существуют свои показатели нормы.
Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). В условиях физиологической нормы в течение суток происходят небольшие ритмические колебания внутриглазного давления (ВГД). Они связаны с пульсовыми волнами, дыхательными движениями, а также с изменением тонуса внутриглазной сосудистой сети. Диапазон этих колебаний у больного с начальной глаукомой больше, чем у здорового человека. Измерение суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД) носит название суточной тонометрии. Обычно пациенту с подозрением на глаукому рекомендуется 2-х кратная тонометрия: в 6-8 часов утром (не вставая с постели) и через 12 часов вечером. В норме величина суточных колебаний уровня внутриглазного давления (ВГД) не должна превышать 5 мм рт. ст.
Типы суточных кривых уровня внутриглазного давления (ВГД) варьируют. Чаще всего максимальные значения внутриглазного давления (ВГД) отмечаются в утренние часы (6-8 часов) или дневные (12-16 часов), а минимальные вечером или ночью. При глаукоме тип суточной кривой меняется. [15, с.98]
Наибольшее значение в диагностике глаукомы имеет абсолютная величина пиков внутриглазного давления (ВГД). Неоднократные превышения уровня нормального давления является одним из наиболее важных симптомов глаукомы. Единичные «подскоки» давления на суточной кривой должны расцениваться критически, поскольку они не всегда могут быть связаны с глаукомой, а быть результатом погрешности исследования, волнения больного, повышения тонуса наружных мышц глаза и влияния других факторов. [12, с.82]
Эластотонометрия – метод определения внутриглазного давления (ВГД) набором тонометров различной массы. В нашей стране для этих целей чаще всего используется набор тонометров Маклакова весом 5, 7,5, 10 и 15 грамм (метод Филатова – Кальфа). Полученные показатели наносят на график: на оси абсцисс – масса тонометра в граммах, на оси ординат – значение тонометрического внутриглазного давления (ВГД). Полученный график носит название эластотонометрической кривой.
При проведении этого исследования на здоровых глазах на графике получается практически прямая линия. Подъем эластокривой (разница между давлением, измеренным грузами 5 и 15 грамм) должен находиться в интервале 7-12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление больше 21 мм рт. ст. при измерении грузом весом 5 грамм), а также укороченный или удлиненный типы эластокривых (размах менее 7 или более 12 мм рт. ст.) является основанием для подозрения на глаукому.
Большой точностью измерения отличается метод тонометрии по Гольдману. Полученные при этом величины внутриглазного давления (ВГД) практически не отличаются от показателя истинного внутриглазного давления, измеренного методом электронной тонографии. [12, с.107]
Электронная тонография позволяет получить более точные данные о показателях гидродинамики глаза. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 минуты) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном (не тонометрическом) внутриглазном давлении (Р0), затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза – коэффициент легкости оттока (С), минутный объем водянистой влаги (F) и коэффициент Беккера(соотношение Р0/С). [20, с.30]
Нормальные показатели гидродинамики глаза отражены в таблице 3.
Таблица 3. Показатели гидродинамики глаза в норме [11, с.77]
| Показатель | Диапазон значений | Среднее значение |
| Истинное внутриглазное давление (P0) | 10.48 –19 мм рт. ст. | 14-16 мм рт. ст. |
| Минутный объем водянистой влаги (F) | 1.1-4.0 мм3 /мин | 2.0 мм3 /мин |
| Коэффициент легкости оттока (C) | 0.14-0.56 мм3 /мин/мм рт. ст. | 0.2-0.3 мм3 /мин/мм рт. ст. |
| Коэффициент Беккера (P0/C) | 30-100 | 60-70 |
Одним из наиболее информативных методов исследования, используемых при постановке диагноза глаукома, а также для оценки эффективности лечения больного, является исследование границ поля зрения - периметрия.
Периметрия. Исследование поля зрения, вначале только в горизонтальном и вертикальных меридианах, впервые провел в 1825г членкорреспондент Петербургской академии наук Ян Эвангелиста Пуркинье. Он показал клиническую ценность периметрии, использую дугу. Полусферический периметр был создан Х.Гольдманом в 1945г. и благодаря достаточно высокой стандартизации условий исследования он завоевал признание офтальмологов всего мира. С 70-х годов периметрия автоматизирована и компьютизирована, базируется на стандартах площади и яркости световых стимулов в полусферическом периметре Гольдмана. [12, с.129]
Поле зрения (ПЗ) является одной из важнейших базовых функций организма, определение которой входит в обязательный минимум функциональных исследований, необходимых для постановки диагноза. Поле зрения - это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. До настоящего времени не описан какой-либо единственный, универсальный метод, дающий ответ о наличии у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Существуют разнообразные способы ранней диагностики заболевания. Большая их часть направлена на выявление кардинальных признаков глаукомы. Специфические изменения поля зрения - одни из них. Периметрия - метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или не подвижных стимулов (статическая периметрия). Первый из них основан на способности зрительного анализатора реагировать на появляющийся в пределах видимого поля движущийся объект. Такой объект замечается тем раньше, чем шире поля зрения. Второй подход заключается в количественном определении порога дифференциальной световой чувствительности в каждом из тестируемых участков сетчатки путем предъявлении неподвижных объектов строго дозированной величины и яркости.
Высокую диагностическую ценность несут в себе методы кинетической и статической периметрии. К последним относится метод компьютерной периметрии. Эти методы исследования являются неотъемлемой частью диспансерного обследования больного глаукомой и должны выполняться 1 раз в 3 месяца, а при необходимости и чаще. [14, с.69]
Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп. С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции. С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика. [9, с.351]
Одним из критериев, используемых для диагностики стадии глаукоматозного процесса, является состояние диска зрительного нерва, оценить которое можно при помощи метода осмотра глазного дна – офтальмоскопии.
При развитии глаукоматозной атрофии зрительного нерва наблюдается расширение и углубление физиологической экскавации(сосудистой воронки) диска зрительного нерва. В норме экскавация составляет 1/5-1/6 диаметра диска зрительного нерва. При далеко зашедшей глаукоме экскавация достигает края диска зрительного нерва (краевая экскавация), а сам диск приобретает сероватый оттенок. При осмотре глазного дна врач должен указывать размер экскавации и цвет диска зрительного нерва. [21, с.273]
Помимо стандартной методики осмотра глазного дна, существуют и значительно более точные методы оценки диска зрительного нерва, которые позволяют выявить мельчайшие изменения в его состоянии, прогрессирование и углубление экскавации диска при проведении исследования в динамике.
Для качественной и количественной оценки структурных изменений диска зрительного нерва и окружающей зоны сетчатки используются:
1. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (КСЛО);
2. лазерная поляриметрия;
3. оптическая когерентная томография (ОКТ);
4. гейдельбергская лазерная ретинотомография (HRT - Heidelberger Retina-Tomographie)
Несмотря на достаточно высокую точность каждого из перечисленных методов, на практике применяется как правило применяется один из этих методов. [20, с.49]
Выводы по главе I
На основании выше изложенного можно сделать вывод, что глаукома в большей степени является незаметно прогрессирующим, распространенным заболеванием, приводит к необратимым последствиям. Анализ статистических материалов за 2012-2013 годы в Республике Бурятия подтверждает прирост заболеваемости на 17,3%. Среди различных форм глаукомы чаще встречается открытоугольная форма заболевания.
При этом болезнь развивается незаметно и обнаруживает себя только тогда, когда появляются грубые нарушения зрительных функций, в этих стадиях добиться стабилизации процесса становится очень трудно. Выявление глаукомы на ранних стадиях развития патологического процесса во многом определяет эффективность лечения и прогноз в целом.
Для раннего выявления и постановки диагноза глаукомы следует использовать все доступные в поликлинических условиях методы диагностики. Таким образом, диагностика глаукомы, особенно на ранних стадиях заболевания, достаточно сложна и важна. Фельдшер ФАПа обязан обратить внимание на незаметные клинические проявления глаукомы, выявить и своевременно направить пациента на консультацию к окулисту.
Библиография
1. Аветисова, С.Э. Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание / С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2014. - 736 с.
2. Алексеева Г.Ф. Новое в классификации, диагностике, лечении глаукомы. Методическое пособие. - Улан-Удэ: Изд-во ГБУЗ РЦМП МЗ РБ, 2013. - 32с.
3. Алексеев, В.Н. Первичная открытоугольная глаукома / В.Н. Алексеев - М.: Феникс, 2011. - 60с.
4. Арефьева, Ю.А. Нарушение зрительных функций в ранней диагностике глаукомы / Ю.А. Арефьева. - М.: Эксмо, 2010. - 230с.
5. Атькова, О. Ю. Планы ведения больных. Офтальмология (Клинические рекомендации) / О. Ю.Атькова, Е. С. Леонова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 588 с.
6. Борискина, Л.Н. Кампиметрический метод изучения толерантного внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме / Л.Н.Борискина. - М.: Волгоград, 2010. - 146с.
7. Джастис Элерс. Офтальмология: руководство / Элерс Джастис, Чирэг Шаха; пер. с англ. под общ. ред. проф. Ю. С. Астахова. - М.:МЕДпресс - информ, 2012. - 544 с.
8. Егорова Е.А. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей/ Е.А.Егорова, Ю.С.Астахова, В.П.Еричева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 456с.
9. Егорова Е.А. Глаукома. Национальное руководство/ Е.А.Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 824с.
10. Еричев, В.П. Ранняя диагностика глаукомы: не существует простых и надежных решений / В.П. Еричев. - М.: Айрис - пресс, 2013. - 116с.
11. Кантаржи, Е.П. Контроль зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва / Е.П. Кантаржи. - М.: Оникс, 2010. - 167с.
12. Комаровских, E.H. Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы с помощью новой нейроинформационной технологии / E.H. Комаровских. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 245с.
13. Мошетова, Л.К. Клинические рекомендации. Офтальмология / Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - с.238.
14. Немцеев, Г.И. Автоматическая компьютерная периметрия и хроно-периметрия в диагностике заболеваний зрительного пути / Г.И. Немцеев. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2009.-180с.
15. Нестеров, А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы / А.П.Нестеров. - М.: Медицина, 2010. - 208с.
16. Рубан Э.Д. Глазные болезни: учебник / Э.Д.Рубан. - Изд. 7-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 430с.
17. Рухлова, С. А. Основы офтальмологии: Учебное пособие / С. А. Рухлова. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2009. - 304с.
18. Сидоренко, Е. И. Избранные лекции по офтальмологии / Е. И. Сидоренко - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 192 с.
19. Сидоренко, Е. И. Офтальмология: учебник / Е. И. Сидоренко. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 640 с.
20. Фокин В.П. Современные организационные и медицинские технологии в диагностике и лечении первичной глаукомы / В.П.Фокин, С.В.Балалин. - М.: Феникс, 2011г. - 137 с.
21. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков. - М.: Медицина, 2011. - 416с.
22. Заболеваемость всего населения Республики Бурятия в 2012-2013 году: сборник / сост. В.Г. Асалханова - М.: 2014. - 112с.
23. Международная классификация болезней МКБ-10. [Электронный ресурс] / - режим доступа: https://www.mkb10.ru/
24. сайт колледжа...