Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра педиатрии №2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Лобанов Ю.Ф.
Преподаватель, доцент: Михеева Н.М
Куратор: Гришечко М.А
Группа: 334гр
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Тугулукова Елизавета Вячеславовна.
Возраст: 9 лет
Основное заболевание: Острый пиелонефрит.
Сопутствующее заболевание:
Срок курации: 09.03.16-23.03.16
г. Барнаул
2016г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 14/03/16г.
Дата и время выписки: г.
Отделение: нефрологическое Палата № 12
Проведено койко-дней:
Виды транспортировки в отделение: может идти
Побочное действие (непереносимость) лекарств: отрицает
Фамилия, имя, отчество:Тугулукова Елизавета Вячеславовна.
Пол: Женский
Возраст: 9 лет
Дата рождения: 23. 09.2006г
Постоянное место жительства: г. Барнаул
Адрес родственников и номер телефона
Мать (фамилия, имя и отчество; возраст, место работы, должность):
Т.Елена Борисовна 36 лет,ИП.Ярохмедов.
Отец (фамилия, имя и отчество; возраст, место работы, должность):
Т. В.Н 36 лет, временно не работает.
Место работы, профессия или должность (для учащихся место учебы, для детей – название детского учреждения, школы): школа №74, 3 Б класс
Кем направлен больной (название лечебного учреждения): п. №5
Госпитализирована: в плановом порядке
Диагноз направившего учреждения: Острый пиелонефрит.
Диагноз при поступлении: Острый пиелонефрит.
Диагноз клинический и дата его установления: Острый пиелонефрит.
Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые
Исход заболевания: выписан с улучшением общего состояния
КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ЖАЛОБЫ
При поступлении: Жалобы на слабость,подъем температуры до 37,5,частое болезненное мочеиспускание;боли в правом боку.
На день курации: жалоб нет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi):
Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в поясничной области справа. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 37,5С.(Принимали жаропонижающие препараты). К врачу обратились на следующий день, была направлена на лечения в стационар.
Заболевание связывает с переохлаждением.
Заключение: на основании жалоб больной и анамнеза заболевания, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена мочевыделительная система.. Течение заболевания – острое.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae):
Перинатальный анамнез:
Питание ребенка:
Режим питания на данный момент нарушен, неполноценный.
Заключение: На данный момент питание не нарушено.
Воспитание ребенка:
Посещает школу,3 класс, получает дополнительного образования в школе искусств. Соблюдает режим дня, ночной сон с 22 часов до 7 часов утра. Все остальное время проводит дома. На свежем воздухе находится около часа в день.
Заключение: Мало проводит времени на свежем воздухе.
Перенесенные болезни:
Соматические, хронические, вирусные и бактериальные заболевания отрицает. ОРВИ болеет около 1-2 раз в год преимущественно в осенне-зимний период. Травмы, хирургические болезни и оперативное лечение, трансфузии крови и ее препаратов (плазма, иммуноглобулины, сыворотки) отрицает. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Проявление аллергии (аллергологический анамнез):
Предрасположенности ребенка к аллергическим реакциям и заболеваниям (опрелости, экссудативно-катаральный диатез на первом году жизни) не наблюдалось.
Семейный анамнез:
Мать: Т.Е.Б., 36 лет, ИП.Ярохмедов, состояние здоровья удовлетворительное, вредных привычек нет.
Отец: Т.В.Н., 36 лет, временно не работает, состояние здоровья удовлетворительное, вредных привычек нет. Алкоголизм, хронические заболевания в семье, туберкулез, сифилис отрицает.
Эпидемический анамнез
Семья ребенка проживает в 2-х комнатной квартире, проживает 3 человека. Перебои в водоснабжении и неисправности в работе канализации отрицает. Домашних животных нет. Продукты питания приобретаются с магазина и рынка, хранят продукты питания в холодильнике. Воду и молоко кипятят. Термически необработанные мясо и рыбу не употребляют. Контакт с инфекционными больными в семье, детских учреждениях, с соседями по месту проживания отрицает. За пределы города не выезжали.
Общее заключение: на нарушение в мочевыделительной системе мог повлиять генетический фактор
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens communis)
Общий осмотр (inspection):
На момент осмотра состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, положение тела ребенка свободное, сознание ясное, видимые врожденные (стигмы дизэмбриогенеза) и приобретенных дефектов не выявлено.
Неврологический статус:
Психическая сфера деятельность:
Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Дикция речи сохранена, словарный запас соответствует возрасту, негативной реакции на чужого человека и белый халат не наблюдается.
Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная чувствительность на симметричных участках тела сохранена. Мышечно-суставное чувство сохранено.
Сухожильные рефлексы:
Сгибательный локтевой – норморифлексия, симметричные.
Коленный – норморефлексия справа и слева, симметричные.
Ахилов – норморифлексия, симметричные.
Кожные рефлексы:
Брюшные: верхний, средний, нижний – симметричные, норморефлексия.
Подошвенный – симметричные.
Вегетативные рефлексы:
Дермографизм красный появляется через 5 секунд, исчезает через 3 минуты. Преобладает действие парасимпатической нервной системы.
Зрачки округлой формы, симметричные. Прямая реакция зрачков на свет сохранена, симметричная. Реакция на свет адекватная, сохранена.
Мезэнцефальные установочные автоматизмы:
Менингиальные симптомы:
Ригидность мышц затылка отрицательная.
Верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского отрицательные.
Симптом Кернига, треножника отрицательные.
Локомотрная реакция (координационные пробы):
Пальцевую и колено - пяточную пробы выполняет.
В позе Ромберга устойчива.
Симптом Грефе,симптом «заходящего солнца» – отрицательные.
Состояние анализаторов:
Зрение, слух, вкусовая чувствительность, обоняние сохранены.