ФОРМУЛЯР ЗАЯВКИ
на финансирование проекта физического лица
I. Общая информация о проекте
| 1. | Ф.И.О. соискателя гранта (на русском языке) | |
| 2. | Полное наименование проекта | |
| 2.1. | Основные цели проекта | |
| 2.2. | Регионы реализации проекта | |
| 3. | Период реализации проекта (дата начала – дата окончания) | |
| 4. | Полная стоимость проекта (с указанием вида валюты) | |
| 5. | Сумма запрашиваемого финансирования (с указанием вида валюты) | |
| 6. | Сумма софинансирования (с указанием вида валюты) | |
| 7. | Организации, принимающие долевое участие в финансировании проекта, их организационно-правовой статус |
II. Информация о соискателе
| Гражданство | ||
| Резидент РФ | ДА c | НЕТ c |
| Дата рождения | ||
| Образование | ||
| Место работы, занимаемая должность | ||
| Адрес соискателя гранта на русском языке(регистрации, фактический) с указанием страны | ||
| Телефон/факс (с указанием кода страны, города) | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Интернет-страница |
III. Краткая аннотация проекта
| _________________________________ (подпись соискателя) | __________________________ (расшифровка подписи) |
IV. Описание проекта
ПРОБЛЕМА
| 1. Формулировка проблемы В чем состоит суть проблемы, на решение которой будет направлена Ваша деятельность, применительно к Вашей территории (району, городу, области). Кому и для чего нужен проект: Какие источники информации свидетельствуют о том, что проблема существует применительно к Вашей территории (району, городу, области) и ее важно решить. По возможности, укажите исследования, литературу, ссылки на сайты в Интернете, где данная информация содержится: |
| 2. Опыт проектной деятельности (включая исследования, проведенные в других странах) Название проекта Тип исследовательской деятельности Время проведения проекта (кем поддержан) |
ДЕЙСТВИЕ
| 1. Название проекта |
| 2. Цели проекта (формулировка должна содержать четкую ссылку на целевую группу, на которую непосредственно направлена деятельность по проекту, а также описывать ожидаемые изменения применительно к данной целевой группе) |
| 3. Задачи проекта (формулировка должна содержать конкретный и поддающийся измерению эффект, достигнуть которого требуется в ходе выполнения проекта) |
| 4. Основные целевые группы Прямые целевые группы: Косвенные целевые группы: |
| 5. Регионы реализации проекта (почему именно данная территория была выбрана в качестве проектной площадки) |
| 6. Сроки реализации проекта |
| 7. Реализация и Мониторинг деятельности в рамках проекта Опишите последовательность реализуемых Вами мероприятий, осуществляемых для достижения задач проекта. Задача 1. … Основные мероприятия и их описание: Непосредственные результаты мероприятий(количественные и качественные индикаторы, с помощью которых Вы сможете отследить и зафиксировать достижение поставленной Вами задачи на уровне данных конкретных мероприятий): Задача 2. … Основные мероприятия: Непосредственные результаты мероприятий(количественные и качественные индикаторы, с помощью которых Вы сможете отследить и зафиксировать достижение поставленной Вами задачи на уровне данных конкретных мероприятий): Задача 3. … Основные мероприятия: Непосредственные результаты мероприятий(количественные и качественные индикаторы, с помощью которых Вы сможете отследить и зафиксировать достижение поставленной Вами задачи на уровне данных конкретных мероприятий): и т.д. |
РЕЗУЛЬТАТ
| 1. Мониторинг изменений, инициированных Вашим проектом Опишите более опосредованные позитивные изменения за рамками Вашего проекта, которые, как Вы полагаете, будут им инициированы/стимулированы. Перечислите количественные и качественные индикаторы, с помощью которых Вы сможете отследить и зафиксировать эти изменения: Опишите предполагаемый конечный результат, на который нацелен Ваш проект и цепочку инициированных им позитивных изменений. |
| 2. Как Вы предполагается развивать деятельность по проекту после его окончания? Каким образом предполагается сохранить и расширить достижения данного проекта? |
УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
| Инструменты мониторинга проектной деятельности (перечислите виды, методы и формы инструментария, при помощи которого Вы намерены осуществлять мониторинг проекта (сбор регулярных статистических данных, специальные исследования, выборочные опросы целевых групп, ведение «карты» проекта и т.п.) |
| Подпись заявителя и дата подачи заявки |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 01
К Заявке на
Предоставление гранта
СМЕТА расходов
на реализацию проекта, покрываемых за счет гранта
Единица измерения (рубль)
| № п/п | Наименование статьи расходов | Сумма |
| 1. | ||
| 1.1. | ||
| 1.2. | ||
| … | ||
| 2. | ||
| 2.1. | ||
| 2.2. | ||
| … | ||
| 3. | ||
| 3.1. | ||
| 3.2. | ||
| … | ||
| Итого |
Итого сумма расходов на реализацию проекта, покрываемых за счет гранта, составляет ____________ (__________________).
(сумма цифрами) (сумма прописью)
| _________________________________ (подпись соискателя) | __________________________ (расшифровка подписи) |
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 02 к Заявке на предоставление гранта |
КАЛЕНДАРНЫЙ ПЛАН
Реализации проекта
| № | Мероприятия (виды работ) по реализации проекта | _________ год | |||||||||||||
| ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ______ (наименование месяца) | ||||
| 1. | |||||||||||||||
| 2. | |||||||||||||||
| 3. | |||||||||||||||
| 4. | |||||||||||||||
| 5. | |||||||||||||||
| 6. | |||||||||||||||
| 7. | |||||||||||||||
| 8. | |||||||||||||||
| 9. | |||||||||||||||
| 10. | |||||||||||||||
| 11. | |||||||||||||||
| 12. | |||||||||||||||
| 13. | |||||||||||||||
| 14. | |||||||||||||||
| 15. | |||||||||||||||
| … | |||||||||||||||
| _________________________________ (подпись соискателя) | __________________________ (расшифровка подписи) | ||||||||||||||