Учебная тема: «Воспалительные заболевания пародонта (гингивит катаральный, гипертрофический; пародонтит)».
Цель изучения темы: научиться диагностировать катаральный и гипертрофический гингивит, локализованный и генерализованный пародонтит.
Основные термины:
1. Гингивит катаральный, гипертрофический
2. Пародонтальный карман.
3. Локализованный пародонтит.
4. Генерализованный пародонтит.
5. Быстропрогрессирующий пародонтит.
6. Пародонтальный абсцесс.
План изучения темы:
Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воз-действием местных и общих факторов, протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления и проявлений деструктивных процессов в других отделах пародонта.
Формы: катаральный, язвенный,гипертрофический.
Течение: острое, хроническое.
Фазы процесса: обострение, ремиссия.
Тяжесть: не выделяют.
Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.
Острый катаральный гингивит (К05.0) чаще встречается у детей в периоды острых заболеваний общего характера (например, острые респираторные инфекции) и потому является симптоматическим. У взрослых наблюдается еще и как результат непосредственного механического, физического или химического воздействия: травмы, ожога.
Хронический катаральный гингивит (К05.1) - это преобладающая форма воспалительного поражения десны, представляющая собой экссудативное воспаление, развивающееся, как правило, в ответ на патогенное воздействие микроорганизмов зубных отложений.
Клиническая картина хронического катарального гингивита типична и, как правило, установление диагноза, затруднений не вызывает.
Жалобы на незначительный зуд в десне, кровоточивость десны при ее механическом раздражении (во время чистки зубов, приеме жесткой пищи).
При осмотре полости рта определяется хроническое слабовыраженное воспаление десны (гиперемия, кровоточивость при зондировании, отечность), не минерализованные наддесневые зубные отложения (зубной налет, пищевые остатки). Изменяется контур десны и ее консистенция. При гингивите отсутствуют клинические карманы, так как нарушения целостности зубодесневого прикрепления не происходит. Зубы неподвижны, не смещены. При рентгенологическом исследовании не выявляются изменения костной ткани межзубных перегородок и других отделов челюстей.
Для диагностики и контроля эффективности лечения хронического катарального гингивита обычно достаточно расспроса пациента, осмотра полости рта и десен, оценки гигиенического состояния, проведения пробы Шиллера-Писарева. С целью дифференциальной диагностики от пародонтита проводят зондирование клинических карманов, оценку подвижности зубов, в сомнительных случаях показано рентгенологическое исследование альвеолярных отростков челюстей.
Прогноз. При отсутствии лечения приводит к развитию пародонтита.
Хронический гипертрофический (гиперпластический) гингивит (К06.1) - хронический воспалительный процесс, сопровождающийся пролиферацией тканей десны.
По клинико-морфологическим изменениям десны выделяют отечную и фиброзную формы гипертрофического гингивита; по распространенности – генерализованную и локализованную. Тяжесть процесса определяется по степени разрастания мягких тканей десны относительно коронки зуба: до 1/3 - легкая, до ½ - средняя, и более ½ высоты коронки зуба – тяжелая.
Клиническая картина: хронический гипертрофический гингивит про-является увеличением в объеме десневых сосочков, образованием ложных десневых карманов. Эпителиальное зубодесневое прикрепление не нарушено, патологических изменений в костной ткани альвеолы нет.
Жалобы на эстетический дефект из-за необычного вида десны, на бо-лезненность при чистке зубов и во время приема пищи.
В анамнезе могут быть выявлены изменения гормонального статуса (период полового созревания, беременность, менопауза, эндокринные заболевания), общие заболевания (лейкемические ретикулезы), хронические интоксикации, длительный прием некоторых лекарственных средств (нифедипина, карбамазепина, циклоспорина и др.).
При осмотре полости рта десневые сосочки увеличены, отечны, гиперемированы или синюшны, кровоточат при зондировании. Сосочки имеют глянцевую поверхность, после надавливания на поверхность сосочка тупой частью инструмента остается углубление. Могут обнаруживаться зубные отложения.
Клиническая картина фиброзной формы гипертрофического гингивита:
жалобы на необычный вид десны и связанный с этим эстетический дефект.
При осмотре определяются увеличенные десневые сосочки, они бледно-розового цвета, плотные на ощупь. Пролиферация десны может быть настолько выраженной, что смещает зубы или полностью покрывает коронковые части зубов. Болезненность и кровоточивость отсутствуют. Могут обнаруживаться твердые и мягкие поддесневые зубные отложения.
Пародонтит (К05.3) - воспаление тканей пародонта, характеризующееся деструкцией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости.
Течение: хроническое, агрессивное.
К агрессивным формам отнесены:
• препубертатный пародонтит (возраст до 12 лет)
локализованный, генерализованный
• юношеский пародонтит (возраст от 13 до 17 лет)
локализованный, генерализованный
• быстропрогрессирующий пародонтит (развивается в возрасте 17 - 35 лет), генерализованный.
Фазы процесса: обострение (абсцедирование), ремиссия.
Тяжесть: определяется по клинико-рентгенологической картине, основным ее критерием является степень деструкции кости альвеолярных отростков (на практике чаще всего определяется по глубине пародонтальных карманов). Степени тяжести:
• легкая - глубина пародонтальных карманов не более 4 мм
• средняя - глубина пародонтальных карманов от 4 до 6 мм
• тяжелая - глубина пародонтальных карманов более 6 мм.
Распространенность процесса: локализованный (очаговый, К05.30), генерализованный (К 05.31).
Основные дифференциально-диагностические признаки пародонтита:
1. Выявляется преимущественно у лиц старше 30 лет.
2. В анамнезе многолетняя кровоточивость десны.
3. Наличие пародонтального кармана.
4. Выраженное воспаление десны.
5. На рентгенограмме деструктивные изменения костной ткани ме-жальвеолярных перегородок.
6. Подвижность зубов, их смещение, боль, травматическая артикуляция.
7. Обострение процесса сопровождается нарушением общего со-стояния (повышение температуры тела, недомогание, слабость, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.)
8. Кроме мягкого налета имеется зубной камень.
9. Выражены иммунологические изменения в пародонте и организме.
Хронический локализованный пародoнтит чаще провоцируется местными неблагоприятными факторами: хронической травмой, локальной функциональной перегрузкой. У пациентов могут одновременно встречаться как зоны со здоровым пародонтом, так и с хроническим воспалительным процессом в начальной или развившейся стадии деструкции околозубных тканей. Клиника характеризуется маловыраженной субъективной симптоматикой: боль и кровоточивость возникает при приеме пищи, редко - выделение гноя из ПК. Объективно в области 1-2 рядом стоящих зубов может быть ретракция десны, атрофия десневых сосочков, их отек, цианоз. По мере прогрессирования воспаления появляется глубокий пародонтальный карман.
При остром локализованном пародонтите больные предъявляют жалобы на боль, кровоточивость десны, выключение пораженного участка из функции. Объективно отмечаются зона гиперемии, отек десны, кровоизлияние, подвижность зуба, боль при перкуссии. С присоединением инфекции усугубляется течение заболевания: боль и отек ткани нарастают; увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, иногда образуется абсцесс или диффузное гнойное воспаление.
Рентгенологически при локализованном пародонтите наблюдается расширение периодонтальной щели, деструкция кортикального слоя и вершин перегородки, остеопороз губчатого вещества на ограниченном участке.
Хронический генерализованный пародонтит. Он развивается как осложнение не вылеченного хронического катарального гингивита и характеризуется прогрессирующей деструкцией тканей пародонта и кости альвеолярных отростков челюстей. В зависимости от выраженности клинико-морфологических симптомов пародонтита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени его тяжести.
Клиническая картина хронического генерализованного пародонтита легкой степени характеризуется практически отсутствием неприятных субъективных ощущений у пациента, отсюда - низкая обращаемость за медицинской помощью на данной стадии развития заболевания.
Жалобы у больных, как правило, сводятся к незначительному зуду в деснах, чувство дискомфорта в полости рта и кровоточивости десны при механическом раздражении (при чистке зубов, приеме жесткой пищи).
Из анамнеза удается выяснить, что заболевание начиналось постепенно и длительно протекало практически бессимптомно. У большинства больных сначала имелись признаки катарального гингивита.
Общее состояние часто не нарушено, хотя при углубленном, целена-правленном обследовании, как правило, выявляются изменения в иммунной системе, отклонения со стороны других внутренних органов и систем, патогенетически связанные с патологией пародонта.
При объективном обследовании отмечается хроническое слабовыра-женное воспаление десны, межзубные сосочки и краевая десна цианотичны, отечны, легко кровоточат. Выявляются над- и поддесневые зубные отложения (минерализованные и неминерализованные). Зубы неподвижны, не смещены.
Диагностическими критериями хронического генерализованного пародонтита легкой степени являются: наличие пародонтальных карманов глубиной до 4 мм, преимущественно в области межзубных промежутков и начальная степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка.
Индекс кровоточивости десны Muhlemann составляет 1,3 - 1,4 балла. Индекс зубного налета Loe-Silness - в пределах 1,2 - 1,3 балла.
Рентгенологическая картина: незначительное снижение высоты меж-зубных перегородок (менее 1/3), разволокнение или исчезновение компакт-ной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области.
Для постановки диагноза достаточно провести расспрос пациента, осмотр полости рта, провести пробу Шиллера-Писарева и количественную оценку зубного налета, зондирование клинических карманов, оценить под-вижность зубов. Для уточнения диагноза осуществляют рентгенологическое исследование, лучше - ортопантомографию. Целесообразно сделать клинический анализ крови, а пациентам старше 40 лет - анализ крови на содержание глюкозы.
Прогноз. Своевременное и адекватное лечение позволяет добиться не только стадии выраженной ремиссии, но и практически полного восстанов-ления структуры и функции тканей пародонта. В противном случае легкая степень пародонтита переходит в среднюю и тяжелую.
Хронический генерализованный пародонтит средней степени тя-жести развивается в результате дальнейшего прогрессирования воспали-тельно-дистрофического процесса в пародонте. Эта стадия болезни характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и ощутимыми нарушениями функции зубочелюстной системы, что заставляет больных чаще обращаться за медицинской помощью. Заболевание характеризуется потерей зубодесневого прикрепления вследствие разрушения периодонтальной связки и поддерживающих костных структур.
Жалобы больного на выраженную кровоточивость и болезненность десны, появление неприятного запаха изо рта (галитоз), подвижность и смещение зубов.
Общее состояние нарушается, но, как правило, больные не связывают это с состоянием тканей пародонта. При углубленном обследовании выявляются признаки эндогенной интоксикации, изменения в иммунной системе, отклонения со стороны других внутренних органов и систем организма.
При осмотре полости рта выявляются признаки хронического воспаления десны: ее гиперемия и отек с изменением конфигурации, кровоточивость, может быть серозное или гнойное отделяемое из пародонтальных карманов. Глубина карманов - до 6 мм. Индекс кровоточивости Muhlemann составляет 1,7 - 1,8 балла. Индекс зубного налета Loe-Silness - 1,8 - 1,9 балла. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Как правило, наблюдается подвижность зубов I - II степени по Миллеру, начинается их смещение, особенно при наличии частичной потери зубов. Появляются тремы и диастемы, травматическая окклюзия.
К диагностическим критериям, позволяющим поставить диагноз хро-нического пародонтита средней степени тяжести, относятся: наличие паро-донтальных карманов (глубиной до 5 - 6 мм) и резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме на 1/3 - 1/2 высоты межзубной перегородки.
Для обследования пациента и постановки диагноза необходим сле-дующий минимальный объем диагностических манипуляций: расспрос, ос-мотр, оценка подвижности зубов и зубного налета, проба Шиллера-Писарева, определение глубины пародонтальных карманов, рентгенологическое исследование (ортопантомография). Кроме того, необходимы клинический анализ крови и анализ крови на содержание глюкозы. Пациента необходимо проконсультировать у стоматолога-ортопеда, а по показаниям - у врачей-интернистов.
Хронический генерализованный пародoнтит тяжелой степени является запущенной, часто «терминальной» стадией воспалительно-дистрофического процесса в пародонте.
Клиническая картина пародонтита тяжелой степени характеризуется жалобами на кровоточивость и болезненность десны, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов, нарушение жевания.
Как правило, нарушается общее состояние пациента. При углубленном обследовании выявляются эндогенная интоксикация, изменения в иммунной системе, отклонения со стороны внутренних органов, патогенетически связанные с воспалительно-дистрофическим процессом в пародонте.
При объективном обследовании определяется выраженное хроническое воспаление десны с гноетечением из пародонтальных карманов, периодическими обострениями и абсцедированием. Имеются обильные над- и поддесневые зубные отложения. Индекс Muhlemann составляет более 2 баллов, индекс зубного налета Loe-Silness находится в диапазоне 2 - 2,5 баллов. Отмечается патологическая подвижность зубов II - III степени, их смещение, тремы, дефекты зубных рядов, выраженная травматическая артикуляция.
Диагностическими критериями, позволяющими поставить диагноз хронического пародонтита тяжелой степени, являются: наличие пародонтальных карманов глубиной более 6 мм и резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме более чем на 1/2 длины корня, возможно полное рассасывание межзубной перегородки.
При обследовании таких больных для постановки диагноза и составления плана лечения выполняют следующие диагностические манипуляции: расспрос, осмотр, определение глубины пародонтальных карманов и степени подвижности зубов, количественную оценку зубного налета. Проводят пробу Шиллера-Писарева. Как и при других формах пародонтита, обязательно рентгенологическое исследование (ортопантомография). Проводят клинический анализ крови и анализ крови на содержание глюкозы. Пациента консультируют у стоматолога-ортопеда и у врачей-интернистов.
Прогноз. Наилучшим результатом комплексного лечения тяжелой формы пародонтита является достижение стадии ремиссии, которая характеризуется значительным уменьшением клинических признаков воспаления десны, уменьшением глубины пародонтальных карманов, стабилизацией или приростом зубодесневого прикрепления, улучшением состояния опорной кости, выявляемого рентгенологически, улучшение окклюзионной стабильности, отсутствие на зубах мягких и твердых зубных отложений.
Хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения протекает на фоне снижения реактивности организма, сопутствующих общих заболеваний и присоединения вторичной инфекции. Характеризуется острым и подострым воспалением десны по типу катарального, гипертрофического или язвенного гингивита, гноетечением из ПК, появлением единичных или множественных абсцессов в мягких тканях с образованием костных карманов. Значения гигиенических и пародонтальных индексов выше, чем при хроническом течении, проба Шиллера-Писарева резко положительна. Зубы подвижны уже при легкой степени заболевания, поэтому степень подвижности часто соответствует уровню резорбции альвеолярной кости. Могут отмечаться явления общей интоксикации: недомогание, головная боль, повышение температуры тела при абсцедировании. Ренгенологически наблюдается выраженный остеопороз, неравномерная прогрессирующая вертикальная резорбция, образование костных карманов. Остеопороз более выражен в участках образования абсцессов.
Пародонтальный абсцесс (флюс) - абсцесс, образующийся в пародонтальном кармане. Встречается почти исключительно у больных хроническим пародонтитом. Возникает из-за затрудненного оттока тканевого экссудата и гноя из десневого кармана. Может быть следствием внедрения инородного тела. Иногда обусловлен эндодонической инфекцией. Обычные симптомы латерального пародонтального абсцесса: боль, гиперемия, отек. Гнойные выделения через десневой карман. Диагноз ставят на основе данных анамнеза и клинического обследования, дополненного рентгенологическим исследованием.
Пародонтит в стадии ремисси. Ремиссия расценивается как замедление или приостановка развития патологического процесса.
Клинически пародонтит в стадии ремиссии проявляется отсутствием жалоб.
В анамнезе можно выявить пародонтит с проведенным комплексным лечением, которое включало хирургические и ортопедические методы.
При объективном обследовании десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к зубам, воспалительные явления отсутствуют, шейки зубов обнажены, пародонтальные карманы не определяются.
Диагностическими критериями хронического пародонтита в стадии ремиссии являются: отсутствие клинических карманов и воспалительных явлений в десне; на рентгенограмме альвеолярного отростка - признаки стабилизации процесса: уплотнение костной ткани межзубных перегородок, исчезновение явлений остеопороза, восстановление кортикальных пластинок.
Агрессивный пародонтит объединяет отличные от других типы паро-донтита, который в большинстве случаев поражает здоровых людей. Тенденция к быстрому прогрессированию болезни прослеживается в семейной наследственности. Агрессивный пародонтит встречается в локализованной и генерализованной формах.
Быстропрогрессирующий пародонтит. При быстропрогрессирующем пародонтите быстрая и глубокая убыль костной ткани пародонта возникает у лиц в возрасте от 14 до 26 лет, поэтому к 35 годам пациенты уже теряют более 80% зубов. Но заболевание может встречаться и в более позднем возрасте. Оно характеризуется выраженной генерализованной потерей альвеолярной кости вокруг большинства зубов. Потеря кости может проходить по горизонтальному или вертикальному типу или по обоим типам одновременно.
Быстропрогрессирующий пародонтит может быть ассоциирован с некоторыми системными заболеваниями (например, диабетом, синдромом Дауна), однако встречается и у пациентов без системной патологии. Природа БПП связана с агрессивной пародонтопатогенной микрофлорой и снижением защитных сил организма. Последнее существенно зависит от функционального состояния нейтрофилов и факторов неспецифической защиты. Образование аномальных нейтрофилов обусловлено генетически и передается по аутосомно-рецессивному признаку. Особое значение приобретают также изменения клеточного и гуморального звена иммунитета.
Клинические проявления быстропрогрессирующего пародонтита вы-ражаются в различной степени выраженности воспаления в тканях пародонта. Так, даже в период обострения, на фоне удовлетворительной гигиены полости рта и отсутствия признаков острого воспаления в тканях пародонта (отек и гиперемия, незначительная кровоточивость десны при зондировании), из пародонтальных карманов может выделяться гной, а зубы имеют высокую степень подвижности. При этом заболевании отсутствует параллелизм между глубиной деструктивных поражений костной ткани альвеолярных отростков челюстей, которая достигает более 1/2 длины корней зубов, и степенью выраженности воспаления в тканях пародонта. Кроме того, прогрессирование потери мягкотканного и костного прикрепления может прекращаться самопроизвольно.
Для процесса деструкции зубодесневого прикрепления характерна ярко выраженная эпизодичность. Течение заболевания волнообразное с периодами частых обострений (чаще 1 раза в 3 мес.) и коротких ремиссий. В период обострений наблюдается повышенная кровоточивость десны при чистке зубов и приеме пищи, увеличивается подвижность зубов и имеет место их перемещение. Обострение заболевания чаще всего происходит неожиданно. При генерализованном быстропрогрессирующем пародонтите часто определяется слабый ответ гуморального иммунитета к инфекционным агентам.
Выделяют два типа быстропрогрессирующего пародонтита:
Тип А: Развивается в возрасте 14 - 26 лет. Характеризуется быстрой генерализованной потерей кости и прикрепления.
Тип В: Характеризуется быстрой генерализованной потерей кости и прикрепления в возрасте от 26 до 35 лет.
Основными клиническими проявлениями быстропрогрессирующего пародонтита являются:
• тяжелое поражение тканей пародонта на момент обследования по сравнению с пациентами аналогичного возраста
• быстрое нарастание клинических признаков воспаления за относительно короткий срок
• несоответствие клинических проявлений глубине деструктивных изменений в кости
• количество зубных отложений не соответствует тяжести поражения тканей пародонта
• неэффективность либо незначительный и кратковременный эф-фект от проводимого ранее лечения.
При рентгенологическом исследовании больных выявляются следую-щие характерные признаки:
• генерализованное поражение костной ткани альвеолярных отростков челюстей
• полное разрушение кортикальных пластинок
• обширные очаги остеопороза с размытыми нечеткими границами
• глубина зон резорбции превышает в области поражения 1/3 - 1/2 расстояния от эмалево-цементной границы до верхушки корней зубов
• в зонах очагов глубокой костной резорбции, как правило, имеются нависающие края пломб или неправильно изготовленные коронки, травматические узлы, тесное расположение зубов
• поддесневые зубные отложения отмечаются у 80% пациентов, обнажение фуркаций - более чем у 50% пациентов.
Прогноз. Положительным результатом лечения агрессивного паро-донтита является:
• Значительное уменьшение клинических признаков воспаления десны.
• Уменьшение глубины пародонтальных карманов.
• Стабилизация или прирост клинического прикрепления.
• Рентгенологическое подтверждение положительных изменений в области пораженной опорной кости.
• Достижение окклюзионной стабильности.
• Уменьшение количества зубного налета, сопоставимое с таковым при здоровом состоянии тканей пародонта.
Отрицательный результат лечения агрессивного пародонтита характеризуется:
• Сохраняющимся воспалением десны.
• Неизмененным уровнем или увеличением глубины пародонтальных карманов.
• Прогрессирующей потерей структур клинического прикрепления.
• Отсутствием изменений в количестве определяемого зубного налета.
• Увеличением подвижности зубов.
Учебно-методический материал:
1. Методические указания по теме «Воспалительные заболевания пародонта (гингивит катаральный, гипертрофический; пародонтит)».
2. Цветной атлас «Пародонтология», Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак, 2008.
3. Электронные пародонтологические карты пациентов с диагнозами «гингивит», «пародонтит».
4. Ортопантомограммы пациентов, страдающих хроническим пародонтитом различной степени тяжести.