Учебная тема: «Организация лечебно - профилактической помощи и диспансеризации у больных с заболеваниями пародонта ».
Цель изучения темы: Ознакомить с основными установками и рекомендациями по организации лечебно-профилактической помощи больным с заболеваниями пародонта, изучить современные модели пародонтологической службы в стоматологических учреждениях, систему учёта труда на пародонтологическом приёме, принципы диспансерного наблюдения за больными с указанной патологией.
Основные термины:
· 1-й уровень стоматологической помощи - квалифицированная помощь
· 2-й уровень стоматологической помощи - специализированная помощь
· 3-й уровень стоматологической помощи - узкоспециализированная помощь
· УЕТ - условные единицы трудоёмкости
· диспансеризация.
План изучения темы:
Необходимость выделения пародонтологической помощи из объёма стоматологической помощи определяется высокой распространённостью болезней пародонта. Около 80% населения нуждается в квалифицированном лечении данной патологии.
При организации, планировании и размещении пародонтологической службы следует руководствоваться объёмом лечебных вмешательств и уровнем медицинского учреждения (областная, городская, районная стоматологическая поликлиника, частная клиника).
Современная модель организации пародонтологической службы в стоматологических учреждениях представлена трёхуровневой системой оказания пародонтологической помощи.
Первый уровень стоматологической помощи - это квалифицированная стоматологическая помощь. Ее оказывают врачи-стоматологи стоматологических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных заведений специализированных диспансеров, женских консультаций, заводских поликлиник, врачи-стоматологи-терапевты районных, городских и областных стоматологических поликлиник в процессе санации полости рта, а так же частнопрактикующие врачи.
Объем лечебно-профилактических мероприятий первого уровня включает:
· обучение пациентов правилам гигиены полости рта,
· санация полости рта терапевтическая и хирургическая, проводимая специалистами, и завершающаяся (при необходимости) протезированием,
· проведение профессиональной гигиенической обработки,
· избирательное пришлифовывание зубов,
· местная противовоспалительная терапия.
В таком объёме лечебных мероприятий нуждаются 80% пародонтологических больных. Обучение правилам гигиены полости рта и профессиональная гигиеническая обработка может осуществляться помощником врача или медсестрой.
Инструменты необходимые для выполнения профессиональной гигиены рта:
· ручные инструменты - скейлеры, кюреты, долото, мотыжки,
· вибрационные инструменты: ультразвуковые скейлеры, пневматические скейлеры, периополиры - для сглаживания поверхности корня и удалении поддесневых зубных отложений, периоторы - стальные инструменты с насечками для обработки зоны фуркаций и корня,
· полировочные материалы и средства,
· препараты фтора.
Второй уровень - это специализированная стоматологическая помощь. К учреждениям данного уровня относят стоматологические отделения районных и сельских поликлиник, муниципальные стоматологические поликлиники с небольшим штатом врачей, стоматологические кабинеты в коммерческих структурах, частнопрактикующие врачи, которые имеют специальную подготовку по пародонтологии.
Основные задачи пародонтологического кабинета:
· оказание квалифицированной помощи больным с патологией пародонта,
· организация консультативной помощи врачам в лечении больных с патологией
пародонта,
· осуществление методической работы,
· организация диспансеризации больных с патологией пародонта,
· санитарная пропаганда по профилактике заболеваний пародонта.
Объём лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на втором уровне, предусматривает:
· обучение пациентов правилам гигиены полости рта,
· санацию полости рта, завершающуюся протезированием с использованием
шинирующих элементов,
· избирательное пришлифовывание зубов,
· временное шинирование зубов,
· проведение профессиональной гигиенической обработки всех поверхностей зубов,
· местную противомикробную и противовоспалительную терапию,
· хирургические вмешательства на пародонте - неотложные (вскрытие абсцессов,
кюретаж, гингивотомию), плановые (гингивэктомия, лоскутные операции, вестибуло - и
гингивопластика),
· физиотерапевтическое лечение.
В таком объёме лечебной помощи нуждается 10-20% больных с патологией пародонта.
Необходимое оснащение пародонтологического кабинета:
· стоматологическая установка,
· ультразвуковой скейлер,
· аппарат для «AIR FLOW»,
· аппарат Кулаженко,
· диатермокоагулятор,
· набор инструментов для профессиональной гигиены рта,
· набор инструментов для хирургических вмешательств на пародонте,
· инструменты для избирательного пришлифовывания зубов,
· шприцы для инъекций,
· медикаментозные средства для местного лечения заболеваний пародонта,
· препараты остеотропного действия,
· светополимерные композиционные материалы, волоконная арматура, светополимеризационная лампа.
Третий уровень стоматологической помощи - это узкоспециализированная и высокоспециализированная стоматологическая помощь. Ее оказывают врачи-пародонтологи, стоматологи-хирурги и ортопеды, имеющие высокую квалификацию и специальную подготовку. Этот вид пародонтологической помощи оказывается в республиканских, краевых и областных стоматологических поликлиниках, в крупных городских стоматологических поликлиниках, в стоматологических поликлиниках — клинических базах профильных кафедр стоматологических факультетов, в пародонтологических центрах, специализированных кабинетах и отделениях частных стоматологических клиник.
Поток лиц, нуждающихся в получении пародонтологической помощи на этом уровне, формируется за счет пациентов, направляемых из учреждений I и II уровней.
Пародонтологическое отделение или центр является организационно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии в конкретной области или районе.
Объём лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на третьем уровне, предусматривает:
· углубленное обследование больного,
· терапевтическую и хирургическую санацию полости рта, проводимую специалистом,
· избирательное пришлифовывание зубов,
· обучение правилам гигиены полости рта,
· индивидуальную коррекцию гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта,
· местную противомикробную и противовоспалительную терапию,
· «закрытый» и «открытый» кюретаж, гингивэктомию, гингивотомию, сложные виды хирургических вмешательств на пародонте, в том числе с использованием средств направленной костной регенерации,
· имплантацию,
· эстетические и сложные виды протезирования,
· шинирование подвижных зубов,
· физиотерапевтическое лечение, нетрадиционные методы лечения.
В таком объеме лечебно-профилактических мероприятий, при правильной организации пародонтологической помощи на I и II уровнях нуждаются 1–2 % пародонтологических больных. Следует добавить, что на третьем уровне оказания пародонтологической помощи целесообразно использовать возможности госпитального лечения или дневного стационара. Это позволяет значительно интенсифицировать лечение за счет оперативного комплексного обследования, уплотнения графика лечебных манипуляций и постоянного мониторинга за больным.
Пародонтологический центр, как правило, образуют следующие подразделения: учебное и лечебное отделения, рентгенологический кабинет, кабинет функциональной диагностики, хирургическое отделение с операционной, профилактический кабинет, ортопедическое и ортодонтическое отделение с зуботехнической лабораторией, физиотерапевтический кабинет и кабинет нетрадиционных методов лечения.
Приём пародонтологических больных в специализированном кабинете эффективнее всего организовывать в составе врача-пародонтолога, гигиениста стоматологического и стоматологической медицинской сестры.
Рабочая неделя врача-пародонтолога должна проводиться по чётко регламентируемому графику. Один день выделяется для консультаций первичных больных группой специалистов (пародонтолог, хирург, ортопед). Другой день - диспансерный, когда приглашают больных для контрольных осмотров и планирования проведения повторных курсов лечения. Выделяется также операционный день. В остальные дни недели осуществляется плановый комплекс лечебных мероприятий пародонтологическим больным.
Однако опыт последних лет показывает, что представленная схема действий врача-пародонтолога на протяжении рабочей недели редко соблюдается. Как правило, в течение одного рабочего дня врач осуществляет приём первичных больных с патологией пародонта, также проводит этап лечения повторного пациента, кроме того, принимает участие в совместной консультации с хирургом и ортопедом более сложных больных. Необходимо отметить, что хирургическую пародонтологическую помощь может оказывать либо пародонтолог, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми методами оперативных вмешательств на пародонте.
Ортопед, привлечённый к работе с пародонтологическими больными, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию, устранять парафункции и другие травматические факторы.
В среднем пародонтолог в течение рабочего дня оказывает специализированную помощь 6-8 больным, из них 1-2 первичных, заканчивает лечение у 1-2 больных. На первичного больного затрачивается 50-60 минут; на осмотр диспансерного больного - 30-40- минут; для повторного больного выделяется от 20 до 90 минут в зависимости от вида запланированного лечения.
За условную единицу трудоёмкости (УЕТ) принято 20 минут рабочего времени или объём работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Приказ МЗ РФ № 408 от 15.11.01. «Об утверждении инструкции по расчёту условных единиц трудоёмкости врачей-стоматологов и зубных врачей» в целях повышения эффективности работы стоматологических учреждений и улучшения качества стоматологической помощи населению, а также соблюдения единых подходов к расчётам условных единиц трудоёмкости и финансирования для бюджетных стоматологических учреждений, утвердил «Инструкцию по расчёту условных единиц трудоёмкости и финансирования бюджетных стоматологических учреждений».
Нагрузка врача-пародонтолога за рабочую смену составляет 25 УЕТ при пятидневной рабочей неделе.
Оценка работы врача – стоматолога – пародонтолога на амбулаторном приеме в УЕТ:
· консультации 0,5
· совет (если больной обратился только за советом) 0,5
· анестезия (исключая при удалении зуба) 0,5
· инъекция (исключая при удалении зуба) 0,5
· анестезия аппликационная (исключая при удалении зуба) 0,25
· избирательное пришлифовывание в области 4-х зубов 0,5
· осмотр полости рта, характеристика статуса пародонта или электроодонтометрия зубов 0,5
· осмотр и опрос повторного больного 0,5
· оформление документации первичного больного с заболеванием пародонта 1,0
· определение гигиенических индексов 1,5
· вакуум-терапия (1 сеанс) 0,5
· удаление зубного камня у всех зубов (в 2 или 4 посещения):
а) ручным способом 4,0
б) с помощью ультразвука 3,0
· медикаментозная обработка (орошение, инстилляция, повязка и т.д.) 1,0
· временное шинирование 6-8 зубов 1,5
· кюретаж пародонтальных карманов в области 2 -х зубов 1,0
· вскрытие пародонтального абсцесса 0,5
· гингивопластика в области 6-и зубов 4,5
· вестибулопластика 2,5
· ампутация корня 2,0
· удаление пародонтальной кисты:
а) в области 1-2 зубов 2,5
б) в области 3-4 зубов 4,0
· местная флюоризация (покрытие зубов фторлаком, втирание фтор-диска в области всех зубов) 0,5
· контроль гигиены полости рта 0,5
· обучение гигиене полости рта 0,5
· вестибулопластика с аутотрансплантацией 4,0
· полупостоянное шинирование у 2-х зубов 4, 0
Диспансеризация пародонтологических больных - это активный метод сохранения здоровья населения, направленный на выявление ранних форм заболевания пародонта и факторов риска, включающий в себя комплекс лечебно-профилактических, социально – гигиенических мероприятий, позволяющий сохранить основные функции зубо-челюстной системы.
На каждого диспансерного больного заполняется диспансерная карта № 30 - стом.
Основные задачи диспансеризации:
· активное выявление больных с заболеваниями тканей пародонта,
· целенаправленное обследование больных,
· квалифицированное лечение пародонтологических больных,
· динамическое наблюдение за развитием заболеваний пародонта,
· санитарно-просветительная работа.
Диспансеризация даёт полную возможность для профилактики болезней пародонта. Позволяет учитывать динамику заболевания, выяснить причины обострения процесса и своевременно их устранить. Даёт возможность проверки эффективности применяемых методов лечения. Позволяет выявить больных с начальными признаками заболевания, лечение которых наиболее эффективно.
Выделяют 2 этапа в организации активного наблюдения больных:
1 — отбор больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении,
2 — собственно диспансеризация (активное наблюдение за больным).
После отбора больных проводится их группировка в зависимости от вида патологии пародонта, ее тяжести, возраста больного, давности и формы течения заболевания.
Различают следующие группы больных, которые нуждаются в активном наблюдении:
- 1 - Лица моложе 20 лет с доклиническими стадиями патологического процесса при наличии факторов риска (аномалия прикуса, отягощенность общими заболеваниями и др.). Больных этой группы осматривают 1 раз в год.
- 2- Больные генерализованным пародонтитом легкой степени. В первый год диспансеризации больных этой группы осматривают 2 раза в год, в последующие — 1 раз в год.
- 3 - Больные генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Осматривают 2 раза в год. Состав этой группы желательно ограничить пациентами в возрасте до 50 лет.
- 4 - Больные молодого возраста до 30 лет, страдающие генерализованным пародонтитом тяжелой степени на фоне сопутствующей патологии. Контрольные осмотры каждые 3 месяца. Лечение проводится совместно с врачами интернистами (терапевт, эндокринолог, иммунолог, гинеколог).
- 5 - Больные пародонтитом тяжелой степени в возрасте от 30 до 50 лет. Этих больных берут на краткосрочный диспансерный учет от 6 месяцев до 1 года, целью которого является оценка эффективности комплексного лечения.
Эффективность проведения 1-ого этапа диспансеризации оценивается по следующим показателям:
· полнота охвата диспансеризацией,
· своевременность выявления заболевания,
· своевременность взятия на диспансерный учёт.
Критериями оценки второго этапа являются:
· полнота проведения лечебных и оздоровительных мероприятий,
· соблюдение сроков осмотров,
· процент лиц переведённых из группы активного лечения в группу наблюдения.
Результаты активного наблюдения больных с патологией пародонта оцениваются с учётом количественных и качественных показателей.
К количественным показателям эффективности активного наблюдения больных относятся:
· удельный вес вновь взятых на учёт,
· процент лиц, снятых с диспансерного учёта в течение года,
· средняя кратность осмотров, приходящихся на одного больного в год,
· удельный вес больных, не явившихся для профилактического осмотра.
Качественными показателями эффективности диспансеризации являются:
· частота рецидивов заболевания,
· длительность ремиссии,
· процент больных с клинико-рентгенологической стабилизацией патологического
процесса в пародонте.
Результаты диспансеризации анализируются каждый год и фиксируются в амбулаторной карте и диспансерной карте больного (форма № 30 – стом.).
Исходом комплексного лечения больных с патологией пародонта может быть: выздоровление, стабилизация или ремиссия, клиническое благополучие, без изменений, ухудшение. Состояние оценивается по субъективным ощущениям больного, данным клинического обследования, дополнительных методов обследования. Если наступила ремиссия - кратковременная стабилизация в течение года, больные из группы активного лечения переводятся в группу наблюдения. При стабилизации процесса, когда имеет место отсутствие обострений в течение 2-3 лет, больных переводят в группу практически здоровых.
Учебно –методический материал:
1. Методические указания по теме: «Организация лечебно - профилактической помощи и диспансеризации у больных с заболеваниями пародонта».
2. Цветной атлас «Пародонтология», Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак, 2008