История болезни
Валеев Альберт Анасович
Клинический диагноз: Язва двенадцатиперстной кишки в фазе обострения
Осложнение: Кровотечение
Дата поступления: 12.05.2014
Дата курации: 15.05.2014 – 20.05.2014
Курировал студент группы П-309В
Шафиков Айдар Ильясович
Преподаватель: к.м.н., доцент
Бадретдинов Азамат Фуатович
Уфа 2014г.
I. Паспортная часть
Фамилия – Валеев
Имя - Альберт
Отчество - Анасович
Возраст - 51 год (19.07.1962)
Место работы, профессия, должность – ИП Валеев, сварщик.
Дом. адрес - г. Уфа, калининский р-н, ул. Кольцевая 174-97
Дата поступления – 11 мая 2014
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области(ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2006 года, когда появились первые жалобы на жгучие боли в области эпигастрия, иррадиирующие в область сердца, тошноту, рвоту через 15-20 минут после приема пищи. В том же году была сделана операция по поводу прободной язвы 12-перстной кишки.
9 мая 2014 года появилась острая боль в области эпигастрия после тяжелой физической нагрузки (работал в огороде на даче). Для купирования болевых ощущений принял Кетонал и Найз. 12 мая обнаружил сгустки крови в кале, после чего вызвал скорую медицинскую помощь и в экстренном порядке прибыл в МБУЗ ГКБ№8.
IV. Anamnesis vitae
Родился в 1962 году в г.Уфе, первый ребенок в семье. В 7 лет пошел в школу(1969), учился отлично. Получил среде специальное образование по специальности сварщика(СГПТУ).
1. Семейный анамнез и наследственность:
Разведен. Имеет двух детей. Живет с матерью(75 лет) в 2х-комнатной квартире (семейная хрущевка).
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начал с 1977 года в ЖБЗ-2 сварщиком.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное(соблюдает диету).
4. Эпид. анамнез: туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. Переболел гепатитом В, на данный момент болеет гепатитом С с 2004 года.
5. Эмоционально - нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Вредные привычки: курит с 15-и лет, употребление наркотиков не отрицает.
7. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции(до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
8. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
V. Status praesens objectivus
1. Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: астеническое
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: слабо выражена, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка – 1,5см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система.
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
| Границы | Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Нижние границы | l.parasternalis | верхний край VI ребра | ---------------------- |
| l.medioclavicularis | нижний край VI ребра | ---------------------- | |
| l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро | |
| l.axillaris med. | VIII ребро | IX ребро | |
| l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро | |
| l.scapularis | X ребро | X ребро | |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек:
Спереди - 2.5 см выше ключицы
Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпация:
а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит закрайрёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро поl. axillarisant.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.