1. На основании жалоб(на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области(ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю).
2. Данных anamnesis morbi.
3. Данных anamnesis vitae.
4. Дданных status praesens objectivus(кожные покровы и видимыеслизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения.
План обследования:
1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала(на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
Исследований
Клинический анализ крови:
СОЭ - 18 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4 × 109 / л
Er - 4,0 × 1012 / л
ННв - 142 г / л
Лимфоциты - 2,38× 109 / л
Моноциты - 0,44 × 109 / л
Нейтрофилы - 3,4 × 109 / л
Эозинофилы - 0,15 × 109 / л
Базофилы - 0,07 × 109 / л
Биохимический анализ крови:
Общ. белок: 62,3 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины: 21,6 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60 мкг/(сл)
щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2
Общий анализ мочи:
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “; реакция: кислая;
сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;
ЭКГ:
синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения
ФГДС:
Обнаужена язва ДПК
Анализ кала:
(на яйца гельминтов, скрытую кровь)
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.
VIII. Дифференциальный диагноз
| Данные анамнеза | Заболевания | |||
| Панкреатит | Язвенная болезнь | Абдоминальная форма инфаркта миокарда | Холецистит | |
| Боль | В верхней части живота, чаще опоясывающие | Режущие боли в эпигастральной области | Давящие, сжимающие боли в верхней части живота | Боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи |
| Одышка | ----- | ----- | Не характерна(только при астматическом статусе) | Не характерна |
| Рвота | Часто приносит облегчение | НЕ всегда. приносит облегчение | Редко | Рвота не приносит облегчения |
| Мелена | ------ | + | ------ | --------- |
IX. Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб(на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области(ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi, данных status praesens objectivus(кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования можно поставить диагноз: Язвенная болезнь.Фаза обострения.
X. Способы лечения данного
Заболевания
1) Диета(пожизненный стол № 5).
2) Антисекреторные препараты:
а) Н2- блокаторы
I поколение - Циметидин(таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.
II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь
III поколение Фамотидин(Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение- Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол(подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики- атропин, платифиллин(применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл(при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид(Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства(воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид), Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия(8 сеансов), иглорефлексотерапия(10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО(13 сеансов)
XI. Прогноз
Для жизни - благоприятный;
Для выздоровления - относительно благоприятный;
Для трудоустройства - не требуется.
XII. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.
Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы ранитидина(по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога(ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
14.05.2014
Состояние без ухудшений. Жалобы на ухудшение боли в эпигастрии. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. АД= 120/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Лечение продолжается.
15.05..2014.
Состояние без ухудшений. Жалобы на ухудшение боли в эпигастрии. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. АД= 120/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Лечение продолжается.
16.05.2014
Состояние без ухудшений. Жалобы на ухудшение боли в эпигастрии. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. АД= 120/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Лечение продолжается.
XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: Валеев Альберт Анасович
Возраст: 51 год
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области(ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры(стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- РЯД луковицы ДПК 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия(КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97: По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД
Даны рекоменции:
1) Диета(исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина(по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога(ФГДС, УЗИ)
Литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 1997. – 672 с.
2. Схема истории болезни с методами обследования хирургического больного: Метод. указания. Саранск, 1992. – 24 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под. ред. В.В. Кованова. М., 1995. – 400 с.
4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1995. – 592 с.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Ч. I. М., 1993. – 732 с.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Ч. II. М., 1993. – 686 с.
7. Леванов А.В. Особенности этиологии и патогенеза послеопе-рационных инфекционных осложнений у больных раком желудка: Автореферат дис. на соиск. учен. степ. доктора мед. наук. М., 2001. – 47 с.