3.1. АКТУАЛЬНОСТЬ. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) широко распространена во многих странах мира, особенно индустриально развитых. Чаще болеют мужчины 40-64 лет. В России ИБС выявляется у 19,5 % мужчин в возрасте 50-59 лет, из них 23,4% имеют безболевые формы ИБС. Эти больные не обращаются за медицинской помощью, поэтому у них наблюдается наибольшая частота инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходится на ИБС.
3.2. ВОПРОСЫБАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
Из курса гистологии и нормальной анатомии:
n кровоснабжение и иннервация сердца;
n проводящая система сердца, ее морфофункциональная характеристика.
Из курса нормальной физиологии:
n особенности коронарного кровообращения;
n потенциал действия кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца;
n соотношение возбуждения и сокращения миокарда в различные фазы сердечного цикла. Реакция сердечной мышцы на дополнительное раздражение.
Из курса биологической химии:
n сократительная система: структура поперечно-полосатой мышцы, филаменты и составляющие ее белки;
n сокращение: инициация, механизмы, источник энергии;
n особенности энергетики миокарда;
n биохимические аспекты изменения обмена веществ в миокарде при гипоксии и ишемии.
Из курса клинической фармакологии:
n механизм действия, показания и противопоказания, побочные эффекты нитратов, ß-блокаторов, антагонистов кальция, применяемых для лечения стенокардии напряжения.
Клиническая ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяется:
1.Нестабильная стенокардия
· впервые возникшая
· прогрессирующая
· ранняя постинфарктная
· острая коронарная недостаточность
2.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца с успешной реанимацией и без успешной реанимации);
3.Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (ФК) I-IV;
4.Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия;
5.Острый инфаркт миокарда
· крупноочаговый
· мелкоочаговый
6.Последующий (повторный, рецидивирующий) инфаркт миокарда;
7.Коронарный атеросклероз (без ишемии миокарда);
8.Постинфарктный очаговый кардиосклероз;
9.Ишемическая кардиомиопатия (диффузный атеросклеротический кардиосклероз);
10.Безболевая ишемия миокарда (выявляемая при нагрузочных пробах, холтеровском мониторировании ЭКГ);
11.Микроваскулярная болезнь (синдром X);
12.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы);
13.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫБОЛЬНЫХ
СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
1. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
2. Небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние не более 500 м, при подъеме более чем на 1-й этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
3. Выраженное ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние не менее 100 –500 м, при подъеме на 1-й этаж.
4. Приступы возникают при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе в горизонтальное положение).
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫПЕРВИЧНОЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Электрокардиографические методы
1. ЭКГ, записанная в покое
2. Нагрузочные пробы:
· Велоэргометрия (ВЭМ)
· Тредмил-тест
· Спироэргометрия
3. Фармакологические пробы с дипиридамолом, изадрином, эргометрином
4. Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПЭС)
5. Стресс-ЭХОКГ
6. Суточное мониторирование ЭКГ
7. Коронароангиография.
Критерии положительных проб с физической нагрузкой:
1. Развитие приступа стенокардии.
2. Появление тяжелой одышки или удушья.
3. Снижение АД по сравнению с исходным на 20 – 25%.
4. Снижение сегмента ST по ''ишемическому типу'' на 1 мм и более
5. Подъем сегмента ST на 1 мм и более.
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ
1. Общеоздоровительные мероприятия, включающие устранение факторов риска ИБС и причин обострения заболевания.
2. Медикаментозная терапия.
3. Эндоваскулярные и хирургические методы лечение:
n реканализация и стентирование коронарных артерий.
n коронарное шунтирование
4. Экстракорпоральные методы снижения уровня в крови липопротеидов плазмы ЛПНП, триглицеридов:
n гемосорбция;
n плазмоферез;
n энтеросорбция.
Неотложная помощь в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому пациентам с ОКС (нестабильная стенокардия, ОИМ):
- дать больному аспирин – 500 мг – разжевать и проглотить,
- нитроглицерин под язык при АД не менее 90 мм рт.ст. (при необходимости повторить),
- баралгин, анальгин в/в стр.
- вызвать бригаду «скорой помощи».
Всем пациентам с подозрением на ОКС показана экстренная госпитализация в профильный стационар.
Пример клинического диагноза:
1) Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II
Осложнения: ХСН I ФК II
Сопутствующие: Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия.
2) Основной: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (2005г.). Состояние после ТБКА со стентированием ПКА (2007г.)
Осложнения: Хроническая форма фибрилляции предсердий. Вторичная дилатация левых отделов сердца. ХСН IIA ФК III
Сопутствующие: Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия.
3) Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда с з.Q передне-боковой стенки ЛЖ от 15.01.2013г.
Осложнения: ХСН IIA ФК III
Сопутствующие: Артериальная гипертензия III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий). Гиперхолестеринемия.