Следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем:
количество приступов стенокардии
перечень и дозы принимаемых лекарств
общий уровень своей физической активности
По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается устранить стенокардию полностью или перевести больного в I ФК из более высокого классапри сохранении хорошего качества жизни.
У пожилых пациентов с тяжелой стенокардией и сопутствующими заболеваниями приемлемо такое снижение симптомов заболевания, которое позволит выполнять повседневные нагрузки.
Объективная оценка эффективности терапии
пробы с дозированной ФН
результаты тестов до лечения сравнивают с полученными на фоне лечения (протокол проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми)
лечение можно считать эффективным, если на его фоне переносимость ФН увеличилась не менее чем на 1 ступень стандартного протокола Bruce.
Реваскуляризация миокарда
Транслюминальная коронарная ангиопластика (ТКА)
Коронарное шунтирование (КШ)
Физическая реабилитация
Основной метод – длительные физические тренировки:
контролируемые (в ЛПУ, с врачом ЛФК):
- групповые
- индивидуальные
неконтролируемые или частично контролируемые (дома, с обязательными периодическими осмотрами врачом)
Длительные физические тренировки позволяют:
оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации
улучшить самочувствие больного
повысить толерантность к ФН
замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений
возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания
уменьшить дозы антиангинальных препаратов
Абсолютные противопоказания:
нестабильная стенокардия
нарушения сердечного ритма
(постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, АВ-блокада II-III степ.)
АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт.ст.)
патология опорно-двигательного аппарата
тромбоэмболии в анамнезе
Относительные противопоказания:
возраст больных >70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта
стабильная стенокардия IV ФК
ХСН, проявляющаяся кардиомегалией
снижение или отсутствие прироста АД при незначительных ФН
Определение
тренировочной нагрузки
Установление пороговой мощности (проведение ступенчатой, непрерывно возрастающей ВЭМ пробы).
Тренирующие ФН в целях безопасности должны составлять около 70% от пороговых:
- на 1-м этапе ДФТ - 50-60%;
- в последующем - до 70%-80%.
Контроль за уровнем ФН – по ЧСС (на 10-12 уд./мин. ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ)
Дозирование ДФТ – в зависимости от ФК стенокардии.
Стенокардия I ФК:
4-5 раз в неделю
ходьба, лыжные прогулки, плавание
упражнения выполняют в стабильном темпе (однако допустимы ускорения в процессе тренировки)
рекомендуется избегать внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды
после 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи, короткий бег трусцой, игры)
в случае ухудшения состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность
каждые 2-3 мес. - врачебный осмотр (ЭКГ и ВЭМ)
Стенокардия II ФК:
не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин.
ходьба по правилам тренировки на выносливость (с постоянной скоростью, допустимы минутные ускорения, под контролем ЧСС)
ежедневные прогулки без тренировочных задач (не менее 5-7 км)
прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов
Стенокардия II ФК:
увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще 1 раза в неделю (с учетом реакции больного)
после 6-7 недель регулярных занятий - бег трусцой в течение нескольких минут
через 2-3 месяца допускаются лыжные прогулки, плавание и катание на коньках (под контролем состояния гемодинамики)
1 раз в 2 недели - контроль врача (ЭКГ)
после каждых 2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы
Стенокардия III ФК:
начинается в период урежения ангинозных приступов на фоне приема антиангинальных средств
медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога
при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч
длительность тренировки от 20 до 60 мин.
в домашних условиях - 1-2 раза в день - дыхательные и легкие физические упражнения
не реже 1 раза в 5 дней показаны дни отдыха
Стенокардия IV ФК:
возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК резко ограничены:
пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 мин. (контроль ЧСС - в зоне безопасной частоты)
необходимый фон для тренировок - хорошо отрегулированная антиангинальная терапия
Улучшениев результате тренировок:
можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией
урежение приступов стенокардии
увеличение повседневной физической активности
уменьшение количества потребляемых таблеток нитроглицерина за сутки
существенное повышение толерантности к ФН