ЖКБ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной
системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре
(холецистолитиаз), реже - в желчных протоках (холедохолитиаз).
Это одно из широко распространенных заболеваний. Частота холелитиаза
в развитых странах Европы и Америки достигает 10 - 15% и значительно по-
вышается с возрастом - с 4-5% в возрасте 30-40 лет до 35% в возрастной
группе свыше 70 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих ЖКБ, состав-
ляет в среднем 4:1, уменьшаясь в старших возрастных группах. Частота за-
болеваемости по г. Минску составляет у женщин 49,1%, у мужчин - 15,5%.
Морфологическим субстратом ЖКБ являются камни желчного пузыря в 75%,
внепеченочных желчевыводящих путей в 23% и внутрипеченочных желчных про-
токов в 1% случаев. Их количество может варьировать от 1 до нескольких
тысяч, а размеры - от песчинки до 6-8 см в диаметре. По химическому сос-
таву около 90 % камней являются холестериновыми (содержание холестерина
превышает 50%) или смешанными (содержание холестерина - 20-50%), ос-
тальные 10% камней пигментные.
В этиопатогенезе образования конкрементов выделяют три основные при-
чины: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчно-
го пузыря и застой желчи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
1. Бессимптомная (латентная, камненосительство). У 70-80 % больных камни
желчного пузыря не вызывают никаких жалоб. Риск развития билиарной бо-
ли у асимптомного носителя желчных камней составляет 1-4% в год, а
риск развития билиарных осложнений - 0,1-0,4% в год.
2. Диспепсическая форма.
3. Хроническая болевая.
4. Хроническая рецидивирующая (хронический калькулезный холецистит).
5. Осложненная форма.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖКБ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ.
А. Рентгенологические:
1. Обзорная рентгенография области печени и желчных путей.
2. Непрямое контрастирование желчных путей:
- оральная холецистография;
- внутривенная холецистохолангиография;
3. Прямое контрастирование желчных путей:
- чрескожные способы;
- интраоперационная холангиография;
- фистулохолангиография;
- ЭРХПГ;
- комбинированные способы прямого контрастированния.
4. Дуоденография (релаксационная дуоденография).
5. Компьютерная томография.
Б. Ультразвуковая диагностика.
В. Радиоизотопные методы исследования.
Г. Лапароскопия.
Инструментальные методы исследования желчевыводящих путей во
время операции.
1. Интраоперационная холангиография.
2. Холангиоманометрия.
3. Дебитохолангиометрия.
4. Холедохоскопия.
5. Зондирование желчных протоков (зонды Долиотти с диаметром от 1 до 5 мм)
6. нтраоперационное ультразвуковое исследование.
7. Трансиллюминация желчных протоков.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖКБ.
1. Бессимптомные ("немые") камни желчного пузыря обычно требуют выжида-
тельной тактики, поскольку у большинства больных никогда не развивают-
ся выраженные симптомы или осложнения болезни. Исключение составляют
больные с сахарным диабетом у которых высок риск развития острого хо-
лецистита.
2. Симптоматические камни желчного пузыря подлежат хирургическому лече-
нию, при котором методом выбора является холецистэктомия: "открытая",
из "минидоступа", лапароскопическая.
3. Больным отказывающимся от операции или имеющим к ней противопоказания
возможно проведение различных вариантов неоперативного лечения:
- пероральная терапия желчными кислотами (хенофальк);
- экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
- местное растворение камней с помощью введения эфира метилтербутали-
на (метод предусматривает катетеризацию желчного пузыря ретроград-
ным или чрезпеченочным доступом, после чего в него вводится раство-
ритель).
ОСЛОЖНЕНИЯ ЖКБ И КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА.
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 90-95% случаев острый
холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или
пузырного протока. Патогенез острого воспалительного процесса, болевого
синдрома обусловлен сильным перерастяжением полости желчного пузыря. Кро-
ме нарушения оттока желчи, в перирастянутом пузыре нарушаются циркуляция
крови в сосудах, кровоснабжение стенки. Перерастяжение кровеносных сосу-
дов - один из факторов развития деструктивных изменений в стенке пузыря
как результат нарушения питания. Позже возникает инфильтрация нейтрофила-
ми, обусловленная бактериями, изначально содержащихся в желчном пузыре (
в 20-30%) или проникновении инфекции по протокам, гематогенным или лимфо-
генным путем.
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита.
1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный):
- катаральный;
- флегмонозный;
- гангренозный.
2. Осложненный:
- околопузырным инфильтратом;
- околопузырным абсцессом;
- эмпиемой желчного пузыря;
- прободением пузыря;
- желчным перитонитом (без видимой перфорации);
- механической желтухой;
- холангитом, абсцессы печени;
- наружным или внутренним свищем;
- острым панкреатитом.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО C ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.
А. В остром периоде.
1. Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами-
кой формулы крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, фибрино-
ген, сахар крови, содержание ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза,
ЛДГ (V фракция), амилаза).
3. Коагулограмма.
4. Анализ мочи с динамикой уроамилазы.
5. Группа крови и резус-фактор.
6. Рентгеноскопия грудной клетки.
7. УЗИ (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелу-
дочной железы, почек).
8. ЭКГ и консультация терапевта.
В. После стихания острых воспалительных явлений:
1. Внутривенная или пероральная холецистохолангиография (если данные эхо-
томографии нечеткие).
2. ФГДС или рентгенологическое контрастное исследование желудка или две-
надцатиперстной кишки.
3. ЭРХПГ (по показаниям).
Дифференциальный диагноз.
Проводят с острым аппендицитом, язвой желудка или 12-перстной кишки, ос-
трым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой,
правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, гепатитом, инфек-
ционными заболеваниями.
Лечебная тактика.
Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выра-
ботаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества
хирургов (Ленинград, 1956 и Кишенев,1976). Согласно этим положениям так-
тика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной.
Основные принципы этой тактики состоят в следующем:
1. Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпи-
тализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как
больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения
больные разделены на три основные группы и даны принципы соответствую-
щей хирургической тактики:
- Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3
часа с момента госпитализации, является гангренозный и прободной хо-
лециститы, а также холецистит,осложненный диффузным или разлитым пе-
ритонитом.
- Показанием к срочной операции (спустя 24-48 ч) являются отсутствие
эффекта от консервативного лечения при сохранении симтомов интокси-
кации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания
общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что
свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в жел-
чном пузыре и брюшной полости.
- При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явле-
ний больным проводится консервативное лечение. Если в результате
консервативных мероприятий удается купировать воспалительный про-
цесс в ближайшие 24 часа, вопрос об операции у этих больных решает-
ся индивидуально после всесторонненго клинического обследования.
Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняется в
"холодный" период не выписывая из стационара через 7-12 дней.
ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И АБСЦЕСС.
Отграниченный перитонит в большинстве случаев ведет к формированию
воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляются на 3-4
день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подре-
берье плотного образования, неподвижного, с четкими границами. При тен-
денции у стиханию воспалительного процесса и рассасыванию инфильтрата
уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается
лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание инфильтрата
при медикаментозной терапии происходит через 1,5 - 2 недели. При вирулен-
тной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и обра-
зование околопузырного абсцесса. Кроме того абсцессы могут быть внутрипе-
ченочные, поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки (при соче-
тании с панкреонекрозом). При наличии перивезикального инфильтрата выпол-
нение холецистэктомии в ряде случаев очень сложно, при этом используют
различные способы холецистэктомии (комбинированная, по С.П.Федорову (на
пальце), по Литтману (на зонде), "мукоклазия" (коагуляция слизистой пузы-
ря). При наличии абсцесса производится пункция абсцесса, эвакуация гноя
электроотсосом, затем тупым путем вскрывается абсцесс, полость его сани-
руется и выполняется холецистэктомия. Операция заканчивается тампонирова-
нием полости абсцесса.
ХОЛАНГИТ.
Классификация.
По этиологии:
- бактериальный;
- гельминтозный;
- токсический и токсико-аллергический;
- вирусный;
- аутоиммунный.
По течению:
- острый;
- хронический.
По патогенезу:
- первичный (бактериальный,гельминтозный,аутоиммунный);
- вторичный:
- на фоне подпеченочного холестаза (стриктуры,стенозы,холедохолитиаз,
опухоли)
- на почве заболеваний без подпеченочного холестаза (билиодигестив-
ных анастомозов, недостаточность сфинктера Одди, послеоперационный
холангит, холестатический гепатит и билиарный цирроз печени).
По характеру воспаления:
- катаральный;
- фибринозный;
- гнойный.
Первичные холангиты рассматриваются как самостоятельное осложнение.
Они сочетаются с абсцессами печени, сепсисом. Вторичные холангиты как ос-
ложнение ЖКБ и холецистита чаще протекают по типу слабовыраженного ката-
рального воспаления и морфологически даже на операции себя не проявляет.
Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может раз-
виться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного
пузыря на внепеченочные желчные протоки, а чаще всего он возникает при
обтурации протоков - обтурационный холангит, вследствии стойкого желчно-
го стаза. При этом процесс может быстро распространяться на внутрипече-
ночные протоки с образованием абсцессов печени или генерализацией инфек-
ции с развитием септического шока. Гнойные холангиты протекают с выражен-
ной клинической картиной заболевания. Появлению клинических признаков хо-
лангита в большинстве случаев предшетсвует приступ печеночной колики, ко-
торый вызывается закупоркой камнем терминального отдела холедоха или БДС,
а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики
сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38-39"С. На сле-
дующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных
протоков: желтуха, темная моча, несколько позже - светлый кал.Характер-
ным для гнойного холангита является триада клинических признаков: нарас-
тающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы с периодическим подъе-
мом температуры до 38-39"С (гектического характера), болезненная увели-
ченная печень. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к раз-
витию недостаточности функции печени и почек. Гнойные холангиты, ослож-
няющие течение острого холецистита, дают наиболее высокую смертность.
Лечебная тактика:
- при наличии острого холецистита, осложненного холангитом и перито-
нитом - неотложная операция;
- при стихании приступа острого холецистита, но нарастании желтухи -
срочная операция в первые 2 суток;
- при купировании острого холецистита и убывающей невыраженной жел-
тухе - ранняя операция в холодном периоде.
Оперативное вмешательство заключается в исследовании проходимости внепе-
ченочных желчных протоков (для исключения причин холангита - стриктура,
камень). В случае проходимости протоков показано наружное дренирование с
целью санации протоков антибиотиками. Всякое сомнение в проходимости слу-
жит показанием к наложению билиодигестивного анастомоза.
СТЕНОЗ БДС.
Классификация.
По этиологии:
- первичные (врожденные);
- вторичные (приобретенные).
По степени сужения:
1 ст. - сужение без функциональных нарушений (компенсированный);
2 ст. - выраженное сужение с незначительным расширением протоков до
12-15 мм (субкомпенсированный);
3 ст. - выраженный стеноз с холестазом (декомпенсированный);
Причины вторичного стеноза: рефлекторные стенозы при воспалительных
поражениях поджелудочной железы, результат холангита, механическое воз-
действие (холедохолитиаз), повреждение БДС во время операции, язвенная
болезнь 12 п.к., парафателярные дивертикулы и др.
Лечение - оперативное. Используют различные варианты внутреннего дре-
нирования: холедоходуодено-(еюно)стомия, папиллосфинктеротомия (эндоско-
пическая, эндохоледохеальная, трансдуоденальная, комбинированная).
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.
Холедохолитиаз возникает при прохождении желчных камней из пузыря в
общий проток или значительно реже самостоятельное их образование там,
особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в об-
щем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют
при холецистэктомии в 10-20% случаев. Клиническая картина холедохолитиа-
за довольно разнообразна. Это зависит от расположения камней в желчных
протоках, патологических изменениях в них, поджелудочной железе, пузыре,
печени. Основной признак холедохолитиаза - сильные приступы болей в эпи-
гастральной области и правом подреберье с характерной иррадиацей в пояс-
ницу, надплечье. После каждого приступа обычно появляется иктеричность.
Приступы могут сочетаться с клиникой острого холецистита. Заключительный
аккорд холелитиаза - развитие механической желтухи с типичными клини-
ко-лабораторными проявлениями. Иногда желтуха носит ремиттирующий харак-
тер при наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела
холедоха или БДС. Иногда холедохолитиаз протекает бессимптомно. Диагнос-
тические мероприятия включают УЗИ, ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную хо-
лангиографию, радиоизотопное сканирование, КТ.
Лечение - оперативное. Интраоперационная холангиография, холецистэк-
томия, холедохотомия, ревизия общего желчного протока, удаление камней.
Операция завершается в зависимости от степени дилятации протоков, коли-
чества и размеров удаленных конкрементов, проходимости терминального от-
дела холедоха либо временным наружным дренированием, либо внутренним дре-
нированием. Возможно использование эндоскопической папиллосфинктеротомии
с удалением конкрементов из общего желчного протока.
ЖЕЛТУХА.
Является одним из основных симптомов ЖКБ или ее осложнений,
встречается в 5-10% случаев. В практической деятельности прихо-
дится проводить дифференциальную диагностику в двух направлениях:
1. Дифференцировать с паренхиматозными заболеваниями печени;
2. Дифференцирование при механической желтухе (доброкачественная или
опухолевая).
Причины механической желтухи:
А. Доброкачественные заболевания:
1. Холедохолитиаз;
2. Стеноз БДС;
3. Панкреатит (острый, хронический);
4. Рубцовая стриктура желчных путей;
5. Холангит;
6. Парафателярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
7. Паразитарные заболевания печени;
8. Прочие редкие причины (перихоледохеальный лимфаденит, дуоденостаз).
Б. Опухолевые заболевания:
1. Рак головки поджелудочной железы;
2. Рак БДС;
3. Рак внепеченочных желчных протоков;
4. Первичный рак печени;
5. Метастазы рака в печень.
План обследования больного:
А. В первые сутки пребывания больного в стационаре:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи + желчные пигменты + уроамилаза мочи;
3. Коагулоргамма;
4. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ще-
лочная фосфатаза, сахар крови, мочевина)
5. Группа крови, резус-фактор;
6. Анализ кала на стеркобилин;
7. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.
Б. При клинико-лабораторном подтверждении механического характера желту-
хи на 2-3 день после поступления проводятся инструментальные методы
исследования:
1. УЗИ;
2. ФГДС и ЭРХПГ;
3. Чрескожная чреспеченочная холангиография;
4. Сканирование печени;
5. Лапароскопия.
В. При сомнительных клинико-лабораторных и инструментальных дан-
ных необходима консультация врача-инфекциониста.
Тактика ведения больных с механической желтухой.
А. При нарастающей желтухе или неразрешающейся (по клинико-лабораторным
данным) показано:
1. С первого дня проведение инфузионной терапии, направленной на де-
зинтоксикацию, профилактику печеночно-почечных осложнений, устране-
ние нарушений свертывающей системы крови.
2. Консервативная терапия обязательно сочетается с инструментальными
манипуляциями, направленными на разрешение желтухи. В зависимости
от уровня обтурации желчных путей проводятся:
- эндоскопическая папиллотомия;
- чрескожная чреспеченочная холангиостомия;
- назобилиарное дренирование желчных путей;
- лапароскопическая микрохолецистостомия.
3. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипу-
ляций показано срочное оперативное вмешательство на 4-6 сутки с мо-
мента поступления пациента в стационар. При резко выраженной меха-
нической желтухе необходима в течении суток предоперационная подго-
товка в условиях реанимационного отделения.
Б. При разрешающейся желтухе после консервативной терапии и инструмен-
тальных мероприятий надо обследовать больного по указанном у выше пла-
ну с последующим оперативным вмешательством в плановом порядке.
Выбор оперативного вмешательства зависит от причины, вывзвавшей механи-
ческую желтуху.
ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Является исходом обтурации шейки или пузырного протока после перене-
сенного приступа острого холецистита (катарального). При этом в желчном
пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают,
содержимое становится бесцветным, слизистого характера.
Клиника. Длительное время может существовать ничем себя не проявляя,
кроме пальпации образования тугоэластической консистенции, округлой фор-
мы в месте проекции желчного пузыря. В ряде случаев при сохраненной сок-
ратительной функции могут отмечаться постоянные боли в правом подреберье,
сочетающиеся с приступами желчной колики. Температура тела обычно не по-
вышена.
Диагностика. УЗИ, лапароскопия.
Лечение. Показана плановая операция - холецистэктомия.
ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
Водянка желчного пузыря при проникновении инфекции эндогенным путем
может закончиться его эмпиемой. В ряде случаев при консервативном лече-
нии острого флегмонозного холецистита воспалительные явления в стенке
желчного пузыря могут стихнуть, стенка склерозируется, утолщается, вос-
спалительный процесс принимает хроническое течение - формируется хрони-
ческая эмпиема. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подре-
берье, эпизодические повышения температуры тела до 37,8-38"С. Пальпатор-
но можно определить увеличенное, умеренно болезненное образование в пра-
вом подреберье. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется лейкоци-
тоз. Эмпиема желчного пузыря - абсолютное показание к оперативному лече-
нию.
РУБЦОВО-СМОРЩЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Результат частых повторных, особенно деструктивных приступов остро-
го холецистита. Основными критериями в диагностике даже на высоте остро-
го приступа служат данные УЗИ, которые указывают на наличие конкрементов,
значительное утолщение стенки желчного пузыря и резко уменьшенную его по-
лость. Другие методы исследования, в том числе внутривенная холецистохо-
лангиография малоинформативны.
Лечение: хирургическое - холецистэктомия.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Термином ПХЭС условно обозначают различного рода расстройства, об-
щей чертой которых является боль в верхней половине живота, возникающая у
больных в отдаленном периоде после операций на желчных путях. Частота
ПХЭС после операций по поводу калькулезного холецистита составляет
10-20%, а после холецистэктомии по поводу бескаменного холецистита до
30%. Приблизительно у 60% больных ПХЭС обусловлен не выявленными и не
коррегированными во время первичной операции заболеваниями билиарнопан-
креатической системы.
Классификация.
А. Нарушения, зависящие от основного процесса, неустраненного полностью
при холецистэктомии или непосредственно зависящие от произведенной
операции: Оставленные камни в желчных протоках (резидуальный холедохо-
литиаз); рецидив камнеобразования в желчных протоках; стеноз БДС;
стриктуры холедоха; синдром культи пузырного протока; синдром недоста-
точности желчного пузыря; ятрогенные повреждения холедоха, поджелудоч-
ной железы, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к рубцовому
сужению протоков, образованию свищей; использование нерациональных ва-
риантов желчеотводящих анастомозов и др.
Б. Нарушения, связанные с заболеванием органов гепатопанкреатодуоде-
нальной области: хронический гепатит; цирроз печени; хронический пан-
креатит; дискинезия желчевыводяих путей; перихоледохеальный лимфаде-
нит; опухоли билиарнопанкреатической области.
В. Нарушения,зависящие от сопутствующего поражения других огранов: язвен-
ная болезнь; хронический колит и энтероколит; мезенте- риальный лимфа-
денит; диафрагмальная грыжа; мочекаменная болезнь; нефроптоз; пиелит;
солярит; невралгия; спондилез; пищевая аллергия; не известные причины
боли.
Для выявления причин ПХЭС используют обычные методы исследования
желчных путей. Кроме того необходимо тщательное обследование других орга-
нов и систем организма для исключения их патологии. Лечение: при выявле-
нии органических поражений желчных протоков больным показана повторная
операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей
ПХЭС. Они в основном заключаются в удалении камней желчных протоков,
сфинктеропластике, внутреннем дренировании и т.д. Лечение таких больных
следует проводить в хирургических отделениях, оборудованных современной
диагностической аппаратурой.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ.
Ввиду значительных размеров печени и обильного кровоснабжения, повреждения органа опасны развитием обильного (зачастую фатального кровотечения).
Классификация:
I. Открытые повреждения - возникают при проникающих ранах живота. Могут
быть поверхностными и глубокими, с травмами магистральных сосудов или
желчных путей.
II. Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими
(центральными). Возможен разрыв капсулы либо подкапсульное поврежде-
ние с образованием гематомы.
III.Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом
части органа, разрывами внепеченочных желчных путей.
Особенности повреждений.
1. Тяжесть повреждений зависит от количества пораженной паренхимы, сосу-
дов и желчных путей. Открытые повреждения и закрытые травмы с разруше-
нием капсулы приводят к внутрибрюшному кровотечению.
2. Подкапсульное повреждение приводит к возникновению подкапсульной гема-
томы. При продолжающемся кровотечении или повышении внутрибрюшного
давления возможны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную по-
лость. Иначе говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.
Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени отли-
чает значительное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее
восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепа-
тит). Аналогичные повреждения происходят при огнестрельных ранениях пече-
ни.
Летальность составляет 10-20%. При закрытых травмах летальность в 3
раза выше, чем при открытых. При обширных повреждениях печеночных вен и
позадипеченочной части нижней полой вены летальность возрастает до 50%.
Клиническая картина повреждений печени: боли в верхней половине жи-
вота, резкая слабость, сонливость, иногда обмороки, вынужденное положе-
ние тела на правом боку. Возможно развитие травматического, геморрагичес-
кого шока. Признаки внутрибрюшного кровотечения: тахикардия, снижение АД
и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение
и резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюм-
берга. При возникновении подкапсульного разрыва печени в первую фазу
пальпаторно определяют увеличение и болезненность печени. При разрыве
капсулы (вторая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного
кровотечения. Гематологические изменения: анемия, снижение Ht, уменьше-
ние ОЦК.
Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и
аспирация внутрибрюшного содержимого шарящим катетером.
Лечебная тактика. Показана экстренная операция. Видеолапароскопия
позволяет уточнить диагноз и остановить кровотечение из поверхностных
разрывов.
Варианты окончательного гемостаза.
1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточащего сосуда.
2. Краевая или клиновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной па-
ренхимы.
3. Анатомическая резекция печени (доли,сегмента).
4. Перевязка ветви печеночной артерии нередко осложняется в послеопера-
ционном периоде инфекционным поражением паренхимы печени.
5. Тугая тампонада раны печени (сальником, лоскутом мышц, марлей).Приме-
няют при неэффективности других мер.
При любом виде гемостатической операции показано подведение наружного
дренажа к ране печени.
Осложнения на поздних сроках после операции. После ушивания, тампо-
нады ран и разрывов нередко возникают вторичные кровотечения. Возможно
формирование желчных свищей: наружных или внутренних, а также артериоби-
лиарных свищей.
@ АБСЦЕССЫПЕЧЕНИ.
Абсцессы печени - ограниченное гнойное поражение печени, возникаю-
щее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями или по
желчным протокам.
К возникновению абсцессов могут привести травмы, а также нагноения
кист и новообразований печени. Абсцессы печени бывают одиночные и множес-
твенные, локализуясь преимущественно в правой доле.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
I. Первичные абсцессы печени:
1) пиогенные;
2) паразитарные.
II.Вторичные абсцессы печени:
1) нагноение непаразитарных кист печени;
2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;
3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифили-
тической гранулем.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ.
Этиология:
- чаще развиваются как осложнения нагноительных процессов в брюшной по-
лости (холецистит, пилефлебит, аппендицит, перитонит, язвенный колит,
дивертикулит и др);
- могут быть следствием распространения возбудителя из более отдаленных
источников (например, при сепсисе).
- часто причину возникновения бак.абсцессов печени выяснить не удается.
Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и
ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда
желтуха. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.
УЗИ и КТ - предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхнос-
тных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически.
Осложнения:
- Прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;
- Сепсис, печеночно-почечная недостаточность;
- Правосторонний гнойный плеврит.
Лечение:
- Стандартный подход к лечению - вскрытие, дренирование полости абсцес-
са и антибиотикотерапия;
- Чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого
(при небольшом количестве некротических масс) под контролем УЗИ или КТ
Летальность при абсцессах печени достигает до 40% и связана с тремя
факторами:
- поздняя диагностика (в связи с часто тяжелым общим состоянием больных);
- множественные абсцессы (труднее дренировать, в следствии чего разви-
вается сепсис);
- нарушение питания.
АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫПЕЧЕНИ.
Этиология: Entamoeba histolytica проникает через рот и далее через
воротную вену в печень.
Клинические проявления: лихорадка, гепатомегалия и боли в правом
подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печеночных ферментов.
- абсцессы обычно одиночны, в 90% случаев поражают правую долю печени;
- реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85% больных с кишечным
амебиазом и у 98% больных с амебными абсцессами печени;
- гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер.
Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ.
Лечение выбора при амебных процессах - парентеральное применение ан-
тибиотиков,метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выпол-
нить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. При сме-
шанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.
КИСТЫПЕЧЕНИ.
Классификация непаразитарных кист печени (Б.В.Петровский и
соав.,1972)
I. Поликистозная болезнь или поликистоз печени:
1. С поражением только печени;
2. С поражением почек и других органов.
II. Солитарные, истинные кисты печени:
1. Простые солитарные кисты печени;
2. Многомерная цистаденома печени;
3. Дермоидные кисты;
4. Ретенционные кисты.
III.Ложные кисты печени:
1. Травматические;
2. Воспалительные.
IV. Околопочечные кисты.
V. Кисты связок печени.
Непаразитарные кисты печени бывают ложными и истинными. Ложные кис-
ты возникают вследствие травматического центрального или подкапсульного
разрыва печени или различных воспалительных заболеваний.
Истинные кисты печени формируются из остатков зародышевой ткани или
в результате нарушений процессов развития, являясь по существу врожденны-
ми пороками. К истинным кистам относятся: ретенционные, эндоте-
лиальные, дермоидные, цистаденомы печени. Они могут быть солитарными (од-
но-многокамерными) и множественными. Последние могут выступать одним из
проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние парен-
химатозные органы.
Клиническая картина непаразитарных кист не имеет специфических осо-
бенностей и обусловлена прежде всего размерами и локализацией кисты. Кис-
ты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. По мере роста кисты
появляются брюшной дискомфорт, гепатомегалия, пальпируемая опухоль. При
локализации кисты на нижней поверхности печени она обычно прощупывается в
виде эластической, умеренно напряженной опухоли округлой формы. Опухоль
тесно связана и неотделима от печени. Кисты, расположенные на диафраг-
мальной поверхности печени, приводят к смещению ее, что расценивается как
гепатомегалия. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных
протоков. Непаразитарным кистам свойственно медленное развитие.
Лечение непаразитарных кист печени оперативное.Показаниями к эк-
стренному вмешательству служат перфорация, нагноение, кровотечение и дру-
гие осложнения кист печени. При хирургическом вмешательстве выполняют
вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием, марсупиали-
зацию, резекцию пораженной части печени. Выбор операции определяется ви-
дом кисты, осложнениями, топографическими взаимоотношениями кисты и пече-
ни, состоянием больного.
ЭХИНОКОККОВЫЕ КИСТЫПЕЧЕНИ.
Этиология. Возбудитель эхинококкоза - ленточный гельминт
Echinococcus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в две ста-
дии со сменой двух хозяев. Первая стадия происходит в организме промежу-
точного хозяина (овцы,крупный рогатый скот, человек) с развитием личиноч-
ной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в
кишечнике собак, волков, лис и др. животных поедающих промежуточных хо-
зяев.Чаще гельминт попадает через в организм через человека через ЖКТ.
Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, от-
куда поступают в венозные либо лимфатические сосуды и разносятся по орга-
низму,чаще фиксируясь в печени (до 70% случаев). Фиксируясь в печени,
зародыш превращается в кисту, гидатиду, которая постепенно увеличивается.
Стенка ее состоит из двух слоев - внутреннего зародышевого (герминативно-
го) и наружного хитинового (кутикула). Вокруг пузыря образуется фиброз-
ная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы,
которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в
кисте, бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кистлоту и хло-
ристый натрий. Эхинококковые кисты растут медленно, иногда достигают ог-
ромных размеров. чаще бывают одиночные и локализуются в правой доле пече-
ни, но возможно и образование нескольких кист. При гибели паразита проис-
ходит обызвествление его стенок.
Клиническая картина многообразна, зависит от стадии заболевания.
Начальная стадия охватывает период от момента проникновения зароды-
ша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболе-
вания. Ее продолжительность - до нескольких лет. Эхинококковая киста в
этой стадии чаще всего становится случайной находкой.
Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести,
давления в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение живо-
та. В правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появ-
ляются симптомы сдавления желчных протоков и воротной