МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Национальный медицинский университет
Им. акад. А.А.Богомольца
| “Утверждено” на методическом заседании ___________________________________ (название каферы) |
| Заведующий кафедрой д.м.н., профессор__________________________ (Ф.И.О., подпись) “_______”____________________200 г. |
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
| Учебная дисциплина | Пропедевтика детских бролезней |
| Модуль № | |
| Тематический модуль № | |
| Тема занятия | Методика обследования дыхательной системы у детей |
| Курс | |
| Факультет |
Киев 2007
Конкретные цели.
1. Уметь собирать анамнез у больного с заболеваниями дыхательной системы.
2. Проводить объективное обследование с учетом возрастных особенностей.
3. Уметь интерпретировать полученные данные.
4. Анализировать основные синдромы поражения дыхательной системы.
5. Уметь назначать комплекс лабораторно-инструментального обследования при заболеваниях дыхательной системы.
Базовые знания, которые необходимы для изучения темы.
| Названия предыдущих дисциплин | Необходимые навыки |
| 1. Нормальная анатомия | Знать анатомию дыхательной системы. Строение околоносовых пазух,верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, легких. |
| 2. Нормальная физиология | Знать физиологические особенности дыхательной системы. Динамическое сопротивление. Гипоксия, гиперкапния. |
| 3. Гистология | Знать гистологическое строение тканей дыхательной системы. Строение глоточного лимфоидного кольца. Строение верхних дыхательных путей, бронхов, легочной паренхимы. Гистологическое строение слизитой оболочки, мерцательного эпителия. Система сурфактанта. |
| 4. Топографическая анатомия | Топографию околоносовых пазух, бронхов, долей легких. |
Организация содержания учебного материала.
Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.
АНАМНЕЗ. Необходимо выяснить следующее:
· Наличие у ребенка затрудненного носового дыхания, а также характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, кровянистое);
· Свободно ли ребенок сосет материнскую грудь;
· Наличие и характер кашля (кашель может быть лающим, хриплый, приступообразный, сухой или влажный), а также время суток, когда преимущественно ребенок кашляет;
· Наличие мокроты и ее характер (слизистая, гнойная);
· Бывает ли рвота во время кашля;
· Наличие болей в груди, животе, в боку;
· Были ли приступы затрудненного дыхания;
· Длительность заболевания, кашля;
· Какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел раньше;
· Был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, больным туберкулезом.
Важен также семейный, аллергологический анамнез
ОСМОТР. Начинают с оценки состояния больного, состояния сознания, положения в постели, поведения. Важно оценить цвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника.
Зев у ребенка осматривают в конце исследования, т.к. беспокойство ребенка может помешать дальнейшему обследованию.
Голос ребенка имеет большое значение в оценке состояния верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свидетельствует о первом глубоком вдохе. Слабый первый крик или его отсутствие говорит об общей слабости, или асфиксии новорожденного, или дыхательной недостаточности. Охрипший голос, или его отсутствие (афония) свидетельствует об остром ларингите, а также о крупе 2-3 степени.
Кашель – необходимо выяснить его характер, частоту, время возникновения. Информацию о кашле необходимо собирать у матери, а также при объективном обследовании. Кашель можно вызвать раздражением зева шпателем.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность движения обеих половин грудной клетки.
Очень важно оценить глубину дыхания, его частоту и ритм. Подсчет частоты дыхания лучше проводить во время сна ребенка с помощью фонендоскопа в течении не менее 1 мин.
Частота дыхания – важный показатель, который может свидетельствовать об одышке. Частота дыхания меняется с возрастом. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием.
Нормальная частота дыхания:
Новорожденный 40 – 60 в 1 мин.
Ребенок 1 года 30 – 35 в 1 мин.
Ребенок 5 – 6 лет 20 – 25 в 1 мин.
Ребенок 10 лет 18 – 20 в 1 мин.
Взрослый 16 – 18 в 1 мин.
Ритм дыхания у детей изменчив. Неустойчивость ритма, короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут быть у здоровых новорожденных. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.
Тип дыхания: у детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется, а у девочек с 5 – 6 летнего возраста тип дыхания становится грудным.
ПАЛЬПАЦИЯ. Выполняется обеими руками над симметричными участками. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность. Пальпаторно определяется также голосовое дрожание, при этом ребенок должен произносить слова, вызывающие вибрацию голоса (например, «тридцать три», «сорок четыре»). У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика.
ПЕРКУССИЯ. Необходимо проводить при положении ребенка, которое обеспечивает симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении ребенка перкуторная картина может искажаться.
Перкутировать ребенка можно в положении лежа, сидя. Маленьких детей необходимо держать на руках. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку.
Перкуссия бывает непосредственная или опосредованная.
При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочной звук. Однако легочной звук не везде одинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени перкуторный звук укорочен, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (т.н. пространство Траубе).
Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицу. У старших детей верхушки легких определяют путем перкуссии над ключицей по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4см от середины ключицы. Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Укорочение перкуторного звука в норме наступает на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, там находится высота стояния верхушек легких.
Нижние границы легких
| Линия тела | Справа | Слева |
| Lin. medioclavicularis | VI ребро | - |
| Lin. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Lin. axillaris medium | VIII – IX ребро | VIII-IX ребро |
| Lin. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| Lin. scapularis | X ребро | X ребро |
| Lin. paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Подвижность (экскурсия) нижнего края легких.
Находят нижнюю границу легких по lin. axillaris medium или по lin. axillaris posterior. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого. Отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку. Также определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.
При перкуторном определении границ легких, граница расположена по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку.
При различных патологических состояних наблюдаются такие изменения перкуторной картины:
· укорочение перкуторного звука (при уменьшении воздушности ткани легкого);
· тимпанический оттенок (при возникновении в легких полостей, содержащих воздух, или понижении эластических свойств легочной ткани);
· коробочный звук – громкий перкутроный звук с тимпаническим оттенком (при увеличении воздушности ткани легкого).
АУСКУЛЬТАЦИЯ. Положение пациента при выслушивании такое же как при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких.
У новорожденных и детей в возрасте 3 – 6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 – 7 лет – пуэрильное. Пуэрильное дыхание представляет дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Его возникновение у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:
· более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси лярингеального дыхания;
· узкий просвет бронхов;
· большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, что увеличивает ее вибрацию;
· значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.
У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.
Бронхофония – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произности слова, содержащие буквы «ш» или «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию исследуют над симметричными участками легких.
Те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоничника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д'Эспина)
При различных патологических состояних наблюдаются такие изменения аускультативной картины:
· бронхиальное дыхание (при уплотнении легочной ткани). Бронхиальное дыхание можно услышать у здорового человека при аускультации над трахеей. Бронхиальное дыхание в этом месте обусловлено наличием плотных анатомических образований (трахея, грудина);
· амфорическое дыхание (возникает над воздушными полостями с гладкими стенками – каверна, пневмоторакс);
· ослабленное дыхание (возникает при уменьшении поступления воздуха в легкие);
· усиленное дыхание;
· жесткое дыхание.
Патологические процессы в легких часто сопровождаются хрипами. Хрипы бывают сухими (свистящими и жужжащими), влажными (мелкопузырча-тые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые). От хрипов следует отличать крепитацию. При поражении плевры, можно услышать шум трения плевры. При заболевания дыхательной системы может меняться характер бронхофонии, может встречаться усиление или ослабление бронхофонии.
| Аускультативный феномен | Механизм возникновения | ||
| сухими | свистящими | образуются при сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой | |
| жужжащими | образуются от колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс | ||
| влажными | мелкопузырчатые | возникают при прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра | |
| среднепузырчатые | |||
| крупнопузырчатые | |||
| шум трения плевры | возникает при трении висцерального и париетального листков плевры, выслушивается ТОЛЬКО при патологических состояниях | ||
| бронхофония | усиление | возникает при уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх | |
| ослабление | возникает при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки | ||
При исследовании респираторной системы используются следующие параклинические методы:
· рентгено- и радиологические: рентгенография, томография, бронхография (после введения контраста в бронхиальное дерево), легочная артериография, аортография, радиологическое сканирование легких;
· эндоскопические методы исследования: ларингоскопия, бронхоскопия;
· микробиологические методы: бактериоскопическое, бактериологические исследования мазков из зева. носа, мокроты, бронхиального секрета;
· аллергологическая диагностика: проведение кожных проб с различными аллергенами, определение общего и специфического Ig E;
· исследование функции внешнего дыхания: определение дыхательных объемов и скоростных показателей различных фаз выдоха;
· газы крови: определение парциального напряжения О2 и СО2 в капиллярной крови.
План и организационная структура учебного занятия.
| № п/п | Этапи занятия | Распре-деление времени | Виды контроля | Средства обучения |
| 1. | Подготовительный этап | 15 мин. | Написание стандартных тестов | Методические рекомендации, учебники, справочники. |
| 1.1 | Организационные вопросы | |||
| 1.2 | Формирование мотивации | |||
| 1.3 | Контроль начального уровня подготовки (стандартизованые средства контроля) | |||
| 2. | Основной этап | 75 мин. | Усный опрос. | Общение с больными детьми и их родителями. Осмотр, обследование больных детей. Отработка практических навыков. |
| 3. | Заключительный этап | 20 мин. | Решение ситуационных задач. | Набор ситуационных задач, тестов. |
| 3.1 | Контроль конечного уровня подготовки. | |||
| 3.2 | Общая оценка учебной деятельности студента | |||
| 3.3 | Информирование студентов о теме следующего занятия |