При осмотре области почек и мочевого пузыря припухлости, покраснения кожи, выбуханий, опухолевидных образований не определяется. Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Пациент спокоен, легко вступает в контакт. Хорошо ориентируется во времени и месте. Судорог, парезов, параличей нет. Интеллект сохранен.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 3.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 07.09.2011г.:
Эритроциты – 4,0 * 1012/л (4,5-5,5)
Hb – 120 г/л
ЦП – 30 пг (28-32)
Лейкоциты – 9,7 * 109/л
- палочкоядерные – 4 (1)
- сегментоядерные – 53 (63)
- лимфоциты – 37 (23)
- моноциты – 6 (6)
СОЭ – 33 мм/ч
2. Биохимический анализ крови от 07.09.2011г.:
АСАТ – 26,4 ед,/л (0-31)
АЛАТ – 18,9 ед/л (0-32)
Холестерин общий – 6,13 ммоль/л (3,2-6,2)
ЛПВП-холестерин – 0, 710 ммоль/л (1,16-1,68)
Триглицериды – 1,47 ммоль/л (0,15-1,71)
Глюкоза – 4,82 ммоль/л (3,3-6,2)
Креатинин – 82,0 мкмоль/л (44-100)
3. Гемостатические показатели от 07.09.2011г.:
Фибриноген – 4,16% (2-4)
АПТВ (активированное порциальное тромбопластиновое время) – 32,3 сек. (32-42)
ТВ (тромболиновое время)– 17,2 сек. (14-17)
ГАТ(гемалигатагрегационный тест) – 10,5 сек. (10-15)
ХЗФ (хагеманзависимый фибринолиз) – 11 мин. (4-10)
МНО – 0,99 (0,89 – 1,2)
4. Общий анализ мочи:
Цвет: желтыйрН: 6удельный вес: 1011Прозрачность: прозрачнаяБелок: нетСахар: нетЖелчные пигменты: нетУробилин: в нормеЛейкоциты: единичные в поле зрения ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ЭКГ от 07.09.2011г.:ЧСС=84 уд./мин. Ритм синусовый. СИНДРОМЫ1. Повышение АД.2. Нарушение мозгового кровообращения. За счёт срыва ауторегуляции постоянства мозгового кровообращения, к которому приводит длительное повышение системного АД. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗГБ развивается вследствие перенапряжения психической деятельности под влиянием воздействия психоэмоциональных факторов, вызывающих нарушение корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы и гормональных механизмов контроля АД. Эксперты ВОЗ выделяют ряд факторов риска распространения артериальной гипертонии: возраст, пол, малоподвижный образ жизни, потребление с пищей поваренной соли, злоупотребление алкоголем, гипокальциевая диета, курение, сахарный диабет, ожирение, повышенный уровень атерогенных ЛП и триглицеридов, наследственность и др.
Факторы риска сердечнососудистых заболеваний
I. Факторы, используемые для распределения больных АГ в группы абсолютного риска: уровни систолического АД - 140 мм рт. ст. и выше и диастолического АД - 90 мм рт. ст. и выше; мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет; курение; уровни холестерина крови выше 6,5 ммоль/л; сахарный диабет; наличие у кровных родственников сердечно-сосудистых заболеваний.
II. Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз: снижение уровней ЛП высокой плотности; повышение уровней ЛП низкой плотности; микроальбуминурия у больных с сахарным диабетом; нарушение толерантности к глюкозе; ожирение; малоподвижный образ жизни; повышение уровней фибриногена; социально-экономические группы высокого риска; этнические группы высокого риска и
Основной механизм развития ГБ реализуются через изменение сердечного выброса и периферического сопротивления, поскольку АД складывается из сердечного выброса и ОПСС. Артериальное давление представляет собой прямую функцию произведения минутного объема кровообращения (МОК) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Отсюда для возникновения АГ необходимо повышение сердечного выброса, ОПСС или обеих этих переменных. Чаще при артериальной гипертонии повышено ОПСС. Пациенты гипертонической болезнью имеют первично высокий сердечный выброс и нормальное ОПСС, увеличивающееся для ограничения высокого сердечного выброса. Однако у многих больных может быть либо постоянно высокий сердечный выброс, либо высокое ОПСС с самого начала болезни. Увеличение сердечного выброса в физиологических условиях должно вызывать падение ОПСС, поскольку между МОК и ОПСС существует регуляторная взаимозависимость, которая часто реализуется по принципу отрицательной обратной связи. У больных артериальной гипертензией с высоким сердечным выбросом и нормальным ОПСС на самом деле имеется аномально высокое для их физиологического статуса ОПСС. Непосредственными причинами патогенного роста артериального давления служат рост МОК и (или) подъем ОПСС. Чаще в основе эссенциальной АГ лежит прогрессирующий от транзиторного до патогенно постоянного повышенный уровень ОПСС, реже - возрастание МОК. В ранние сроки заболевания наблюдается отсутствие реакции снижения ОПСС в ответ на физическую нагрузку (в норме во время физической нагрузки ОПСС снижается для удовлетворения потребности в росте объемной скорости кровотока на периферии), что приводит к формированию дисциркуляторного и дискинетического синдромов.
Второе звено ГБ связано с нарушением реабсорбции натрия. У здоровых увеличение АД приводит к повышению гидростатического давления в ткани, окружающей почечные канальцы, что вызывает снижение реабсорбции натрия, увеличивает диурез и снижает системное АД. При эссенциальной гипертензии почки не способны поддерживать нормальное АД. У больных наблюдают аномально высокий объём циркулирующей крови, что говорит о нарушенной реабсорбции натрия. Причины нарушения реабсорбции натрия могут быть связаны с наследственными факторами. Увеличенный объём плазмы крови у больных артериальной гипертензией приводит к секреции натрийуретического фактора. Натрийуретический фактор, ингибируя активность Na+ К+АТФазы в почках, увеличивает экскрецию натрия и воды, но это не ведёт к уменьшению гиперволемии. Дигиталисоподобное действие фактора увеличивает внутриклеточное содержание ионов кальция, повышая тонус гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Под действием гормона угнетается активность Na+К+АТФазы не только в почках, но и во всём организме, что может способствовать задержке натрия и воды в эритроцитах, артериях и артериолах и в свою очередь приводит к повышению сосудистого сопротивления и прогрессированию гипертензии. Следовательно, важной зоной воздействия физическими факторами при ГБ является область почек.
При ГБ происходит перенастройка барорецепторов, расположенных в сонных артериях и аорте, которые играют важную роль в регуляции АД. Требуется более высокое АД для их стимуляции. Становится понятным и патогенетически обоснованным воздействие физическими факторами на синокаротидные зоны при ГБ. У большинства больных АГ уровень ренина находится в пределах нормы. Возможно, нормальный уровень ренина у этих больных способствует реабсорбции натрия и жидкости и приводит к дальнейшему развитию болезни с ведущим гиперволемическим синдромом.
Тесное взаимодействие прессорных (ренин, ангиотензин II, тромбоксан, плазменный прессорный полипептид, эндотелины) и депрессорных систем (простагландины Е2, и А2, простациклин, гистамин, брадикинин, оксид азота) способствует поддержанию АД на том уровне, который обеспечивает адекватный местный кровоток. При развитии АГ включаются основные факторы регуляции: центрально обусловленный спазм артериол, повышение работы сердца (гиперкинетический синдром), что исключает в этом случае миостимулирующие воздействия физическими факторами. Увеличение объема циркулирующей крови, за счет задержки натрия, воды и увеличения сердечного выброса, напротив, обосновывает использование ДДТ, СМТ и т.п, поскольку дискинетический синдром переходит в гипокинетическую форму.
При повышенном артериальном давлении изменяются свойства крови, она становится вязкой, снижается скорость кровотока, нарушается жировой обмен в тканях. В этом случае возникает необходимость применения магнитотерапии, которая оказывает влияние на кровь сходное с действием препаратов улучшающих микроциркуляцию. Развитию артериальной гипертонии способствует дефект мембранного переноса кальция и его дефицит во внеклеточной среде. Основные этапы развития ГБ в соответствии с ее нейрогенной теорией развиваются следующим образом: Отрицательный психоэмоциональный стресс, расстраивая внутрицентральные отношения на супрасегментном уровне автономной нервной системы, вызывает устойчивое повышенное возбуждение симпатических центров, которое приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню ОПСС (дискинетический синдром по спастическому типу).
Высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения гладкомышечных элементов стенки резистивных сосудов ведут к росту потребления свободной энергии их миоцитами, что служит стимулом для гипертрофии последних. Наблюдается утолщение стенки сосудов и сужение их просвета, что придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой.
Сужение сосудов сопротивления во всем организме захватывает в соответствующей мере и приводящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной и связанной с гипертрофией стенок сосудов сопротивления, но и почечной сосудистой артериальной гипертензией.
Преобладание на системном уровне адренергической стимуляции вызывает констрикцию емкостных сосудов, что повышает общий венозный возврат к сердцу и соответственно МОК и приводит к формированию гиперадренергического синдрома.
Устойчивая активация симпатического отдела автономной нервной системы ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, что еще в большей степени усиливает спазм сосудов сопротивления и вызывает АГ, задерживая в организме натрий и повышая объем внеклеточной жидкости (дисциркуляторный синдром по гиперволемическому типу).
Рост действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови через их супрасегментарное действие потенцирует активацию и без того уже активированных симпатических центров (дискинетический синдром по типу гиперсимпатикотонии). Усиление спазма под влиянием ангиотензинов ускоряет гипертрофию гладкомышечных элементов резистивных сосудов как причину сужения их просвета и необратимой (установившейся) АГ.
Высокая активность ренина в плазме крови характерна не для всех больных с эссенциальной АГ. У 40 % больных с установившейся первичной АГ активность энзима находится в нормальных пределах или даже несколько снижена. У таких больных бессолевая диета, снижающая объем внеклеточной жидкости, обычно приносит хороший результат, уменьшая тяжесть АГ. При нормальной активности ренина в плазме крови у таких пациентов выявляют рост секреции альдостерона, снижение кровотока в почках, задержку в организме натрия и усиленную реакцию сосудов сопротивления на влияния ангиотензина II как вазоконстриктора. У 10 % больных с ранней эссенциальной АГ определяют повышенную активность ренина в плазме крови, но артериальная гипертензия при этом не является вазоренальной. Избыточное поступление натрия хлорида в организм с пищей и напитками повышает МОК, увеличивая содержание натрия в организме как основную детерминанту объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Рост секреции аргинин-вазопрессина как элемент патогенного стресса и следствие активации ренин-ангиотензиновой системы также признают звеном патогенеза эссенциальной АГ.
Увеличение содержания свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудистой стенки повышает степень сокращения и сократительную способность миоцитов стенки сосудов, что связывают с изменениями активности переноса кальция через наружную и другие клеточные мембраны. Ионная помпа не выводит ионизированный кальций в межклеточные пространства в достаточном количестве. Накоплению кальция внутри клеток способсвует переменное магнитное поле высокой частоты, что ограничивает использование этого метода в реабилитациии больных АГ.
Выделяют три патоморфологические стадии ГБ в зависимости от изменений в сосудах мелкого и среднего калибра. В первой стадии отмечают спазм мелких артерий, приводящий к гипертрофии мышечных волокон. Следует отметить, что любое сужение кровеносного резистивного сосуда из-за базального (миогенного) или дисрегуляторного тонуса ведет к повышению АД, чтобы обеспечить достаточное кровообращение, что диктует тщательный анализ лечебной тактики и исключения нейромиостимулирующих воздействий. Во второй стадии наблюдается повышение проницаемости и плазматическое пропитывание стенки сосудов с развитием артериолосклероза и элластофиброза. В третьей стадии развивается гипертонический склероз миокарда, гипертоническая энцефалопатия, первичный нефроангиосклероз.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Диета: ограничения потребления поваренной соли менее 6 г/сут. (но не менее 1-2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензивной системы); ограничения потребления углеводов и жиров для профилактики ИБС; увеличение в диете содержания ионов К+ – может способствовать снижению АД; ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут. – способствует снижению нагрузки на сердце. Стол № 10.2. Медикаментозная терапия:
а)
Rp.: Metoprololi 0.005
D.t.d. № 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раз в день.
б)
Rp.: Hypothiazide 0.025
D.t.d. № 12 in tab.
S. По 1 таблетке утром.
в)
Rp.: Tab. Enalaprili 0.025
D.t.d. № 20
S. По 1 таблетке 2 раза в день
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫБРАННОЙ ГРУППЫ
1. Из b -адреноблокаторов без вазодилатирующих свойств и ВСА для длительной терапии ГБ наиболее подходят b 1-селективные препараты. Они в меньшей степени, чем неселективные b -адреноблокаторы, влияют на ОПСС, поскольку не блокируют b 2-адренорецепторы, которые опосредуют дилатацию артерий и артериол. Известно, что b 1-селективные блокаторы в значительно меньшей степени повышают ОПСС по сравнению с неселективными b -адреноблокаторами, по крайней мере в начале терапии. Кроме того, при лечении b 1-селективными блокаторами вазоконстрикторная реакция на катехоламины выражена слабее, чем при лечении неселективными препаратами. Эта вазоконстрикторная реакция на катехоламины, иногда проявляющаяся резким подъемом АД, наблюдается при психоэмоциональном стрессе, курении сигарет, употреблении кофеина (с кофе или чаем), гипогликемии (у больных сахарным диабетом), а также после внезапной отмены клонидина и других агонистов центральных a 2-адренорецепторов.
b 1-селективные адреноблокаторы более безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких и в меньшей степени ухудшают липидный состав крови и метаболизм глюкозы, чем неселективные b -адреноблокаторы. К тому же есть мнение, что антигипертензивное действие b 1-селективных препаратов несколько более выражено, чем действие неселективных b -адреноблокаторов (J.Cruickshank и B.Prichard, 1994).
b -адреноблокаторы, блокируя b 2-адренорецепторы b -клеток поджелудочной железы, уменьшают секрецию инсулина, что сопровождается повышением базальных уровней глюкозы. По некоторым наблюдениям, b -адреноблокаторы, как и тиазидные диуретики, увеличивают риск развития сахарного диабета у предрасположенных больных (E. Skarfors и соавт., 1991; H. Lithell, P. Andersson, 1996). Поэтому b -адреноблокаторы (в особенности неселективные) не рекомендуется использовать в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда у больных с предрасположением к развитию сахарного диабета, т. е. у больных с ожирением и сахарным диабетом в семейном анамнезе.
Мобилизация глюкозы из печени в ответ на гипогликемию опосредуется в основном b 2-адренорецепторами. Поэтому гипогликемические реакции на инсулин или пероральные антидиабетические средства у больных сахарным диабетом при лечении b 1-селективными блокаторами встречаются гораздо реже, чем при лечении неселективными препаратами.
При длительной терапии артериальной гипертензии немаловажное значение имеет гораздо лучшая переносимость b 1-селективных блокаторов. В частности, частота таких побочных эффектов, как усталость, слабость, повышенная утомляемость, при лечении b 1-селективными блокаторами ниже, чем при лечении неселективными b -адреноблокаторами.
До недавнего времени считалось, что от липофильных свойств зависят лишь фармакокинетические особенности b -адреноблокаторов.
Так, липофильные b -адреноблокаторы (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.) быстро и почти полностью (более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте. Обычно они метаболизируются в печени (80-100%). Основной путь элиминации липофильных b -адреноблокаторов следует учитывать при их назначении больным с нарушенной функцией печени. Например, разовые дозы или кратность приема липофильных b -адреноблокаторов необходимо уменьшать у пожилых больных, больных с циррозом печени или сердечной недостаточностью, а также при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени (например, с циметидином или хлорпромазином).
Гидрофильные b -адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30-70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ. Обычно они в незначительной степени (0-20%) метаболизируются в печени. Как правило, гидрофильные b -адреноблокаторы экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40-70%), либо в виде метаболитов. При дозировании гидрофильных b -адреноблокаторов следует принимать во внимание функцию почек. У больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) (менее 30-50 мл/мин) суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшить. С другой стороны, фармакокинетика гидрофильных b -адреноблокаторов (в отличие от липофильных препаратов) не изменяется у злостных курильщиков и при совместном применении с барбитуратами, фенитоином и рифампицином.
Гидрофильные b -адреноблокаторы проникают через гематоэнцефалический барьер хуже, чем липофильные препараты. Поэтому иногда считают, что они реже вызывают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (общая слабость, сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, депрессия и т. д.).
Некоторые b -адреноблокаторы растворяются как в жирах, так и в воде. Жиро-водорастворимые (амфофильные) b -адреноблокаторы (бисопролол) имеют два основных пути элиминации из организма – печеночный метаболизм и почечная экскреция. От 40 до 60% всосавшейся в ЖКТ дозы амфофильного препарата метаболизируется в печени, остальная часть выводится почками в неизмененном виде.
Сбалансированный клиренс ацебутолола, бисопролола и целипролола обусловливает их большую безопасность у больных ГБ с сопутствующими нарушениями функции печени и почек и низкую вероятность взаимодействия амфофильных b -адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами (циметидином, хлорпромазином, барбитуратами, фенитоином, рифампицином и др.). Благодаря этим свойствам ацебутолола, бисопролола и целипролола применение их является более предпочтительным у пожилых больных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты.
Важное клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия b -адреноблокатора, используемого для длительной терапии ГБ. Во-первых, как известно, больные гораздо охотнее регулярно принимают предписанные врачом антигипертензивные препараты, если их достаточно использовать 1 раз в день. Во-вторых, внезапное прекращение приема короткодействующих b -адреноблокаторов, в том числе и по причине забывчивости больного, приводит к развитию феномена (синдрома) отмены. У больных ГБ феномен отмены b -адреноблокаторов может проявляться как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда.
Достаточный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в день оказывают атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, небиволол, соталол и целипролол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.
Все b -адреноблокаторы обладают антигипертензивной и антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ИБС и в особенности после инфаркта миокарда.
Механизмы антигипертензивного действия b -адреноблокаторов. Механизмы антигипертензивного действия различных b -адреноблокаторов неодинаковы и включают: 1) уменьшение сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежения ритма сокращений сердца; 2) торможение секреции ренина; 3) перестройку барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса; 4) уменьшение высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических b 2-адренорецепторов; 5) увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (простагландинов Е2 и I2, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др.); 6) уменьшение ОПСС и 6) влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга.
2. ИАПФ. М еханизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность АПФ и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность ангиотензин I-превращающего фермента, ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и в конечном счете ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы, в том числе артериальную вазоконстрикцию и секрецию альдостерона. Тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови. Кинины сами по себе или через высвобождение простагландинов Е2 и I2 оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие.
Кроме того, ингибиторы АПФ, уменьшая превращение ангиотензина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях. Накопление же ангиотензина I способствует повышенному его превращению в ангиотензин-(1-7), обладающий вазодилатирующим и натрийуретическим действием.
При лечении ингибиторами АПФ также уменьшается образование других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, таких, как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. С другой стороны, при терапии ингибиторами АПФ восстанавливается нарушенная функция эндотелия, т. е. его способность высвобождать оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления).
Таким образом, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано как с уменьшением образования вазоконстрикторных веществ (ангиотензина II, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1), так и с увеличением образования или уменьшением распада вазодилатирующих веществ (брадикинина, ангиотензина-(1-7), оксид азота, простагландины Е2 и I2).
Под влиянием длительной терапии ингибиторов АПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и стенки артерий у больных ГБ.
Выбор ингибиторов АПФ для длительной терапии. Ингибиторы АПФ пригодны как для монотерапии, так и для комбинированной терапии ГБ. Антигипертензивная эффективность каптоприла ослабевает с возрастом, в то время эффективность квинаприла и эналаприла примерно одинакова у молодых и пожилых больных ГБ.
В отличие от тиазидных диуретиков и b -адреноблокаторов ингибиторы АПФ не вызывают нарушений половой функции у мужчин и не приводят к существенным изменениям в метаболизме мочевой кислоты, углеводов и липидов.
Нежелательно назначать ингибиторы АПФ больным, которые получают индометацин, аллопуринол, пробенецид, рифампицин, психотропные препараты фенотиазинового ряда.
С другой стороны, у больных с сопутствующим сахарным диабетом или повышенным риском его развития ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ГБ, чем тиазидные диуретики или b-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ безусловно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных систолической дисфункцией левого желудочка, у больных сахарным диабетом I типа с диабетической нефропатией вне зависимости от уровня АД.
Если применение ингибиторов АПФ в средних дозах не вызывает достаточного антигипертензивного действия (обычно это снижение АД ниже 140/90 мм рт.ст.), рекомендуется добавить тиазидный диуретик или антагонист кальция. При необходимости комбинированной терапии удобно использовать комбинированные антигипертензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и тиазидный диуретик (например, капозид, энап-HL, энап-L) или антагонист кальция (лотрель, тарка).
Итак, ингибиторы АПФ являются большой группой лекарственных препаратов, отличающихся высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. В последние годы получены убедительные доказательства, что ингибиторы АПФ (а не только тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы) способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ, особенно при ее сочетании с сахарным диабетом II типа и систолической дисфункцией левого желудочка.
3. Тиазидные диуретики. Различают две фазы в изменениях гемодинамики у больных ГБ при лечении тиазидными диуретикамии (50 мг гидрохлортиазида в сутки).
В первые 4-6 нед терапии диуретиками АД снижается преимущественно за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости (на 10-15%). Сердечный выброс в это время уменьшается, так как гиповолемия ведет к уменьшению венозного возврата к сердцу. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) не изменяется или несколько повышается. Масса тела уменьшается в начале терапии диуретиками примерно на 1-1,5 кг. Плазменная активность ренина возрастает.
При более длительной терапии АД остается пониженным, но объем внеклеточной жидкости и сердечный выброс постепенно нормализуются. ОПСС снижается до уровня ниже исходного. Масса тела приближается к исходной. Плазменная активность ренина остается повышенной в течение всего времени назначения диуретиков.
Механизмы антигипертензивного действия тиазидных диуретиков до конца не выяснены. Предполагается существование двух различных антигипертензивного механизмов действия:
1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов натрия (хлорида);
2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, независимыми от натрийуреза.
Индапамид в отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, несомненно, обладает прямым сосудорасширяющим действием. При назначении препарата в субдиуретических дозах ОПСС снижается на 10-18%. Предполагают следующие механизмы вазодилатирующего действия индапамида: 1) блокада кальциевых каналов; 2) стимуляция синтеза простагландина I2 (простациклина), простагландина Е2, обладающих вазодилатирующими свойствами и 3) агонизм в отношении калиевых каналов.
Нет убедительных доказательств, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики (за исключением индапамида) обладают прямым вазодилатирующим действием.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАЖДОГО ПРЕПАРАТА
Противопоказаний нет.
ПРОГНОЗ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ
1. Метопролол. Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций. Редко: парестезии в конечностях (у больных с "перемежающейся" хромотой и синдромом Рейно), тремор, судороги, депрессия, беспокойство, снижение внимания, сонливость, бессонница, "кошмарные" сновидения, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, астения, миастения. Со стороны органов чувств: редко - снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, шум в ушах, снижение слуха. Со стороны ССС: синусовая брадикардия, снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания). Редко - снижение сократимости миокарда, развитие (усугубление) ХСН (отеки, отечность стоп и/или нижней части голеней, одышка), нарушения ритма сердца, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно), нарушение проводимости миокарда, кардиалгия. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, запоры или диарея, в отдельных случаях - нарушение функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи, холестаз), изменения вкуса. Со стороны кожных покровов: высыпания на коже (обострение псориаза), псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотодерматоз, усиление потоотделения, обратимая алопеция. Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, бронхоспазм при назначении в высоких дозах (утрата селективности и/или у предрасположенных пациентов), одышка. Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у больных, получающих инсулин), гипотиреоидное состояние. Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, сыпь. Лабораторные показатели: тромбоцитопения (необычные кровотечения и кровоизлияния), агранулоцитоз, лейкопения, повышение активности "печеночных" ферментов, гипербилирубинемия. Прочие: боль в спине или суставах, увеличение массы тела, снижение либидо и/или потенции, при резком прекращении лечения - синдром "отмены" (усиление приступов стенокардии, повышение АД).
2. Гипотиазид. Сухость во рту, тошнота, рвота, диарея; слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, сердцебиение, судороги икроножных мышц, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гиперкальциемия, гипергликемия; обострение подагры, тромбоз, тромбоэмболия, гиперкреатининемия, острый интерстициальный нефрит, васкулит, прогрессирование близорукости, нейтропения, тромбоцитопения, геморрагический панкреатит, острый холецистит (на фоне холелитиаза), ортостатическая гипотензия, аллергический дерматит.
3. Эналаприл. Со стороны ССС: чрезмерное снижение АД, ортостатический коллапс, редко - загрудинная боль, стенокардия, инфаркт миокарда (обычно связаны с выраженным снижением АД), аритмии (предсердная бради- или тахикардия, фибрилляция предсердий), сердцебиение, тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Со стороны нервной системы: головокружение, обморочные состояния, головная боль, слабость, бессонница, парестезии, тревожность, депрессия, спутанность сознания, повышенная утомляемость, сонливость (2-3%), очень редко при применении в высоких дозах - нервозность, депрессия, парестезии. Со стороны органов чувств: нарушения вестибулярного аппарата, нарушения слуха и зрения, шум в ушах. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, снижение аппетита, диспепсические расстройства (тошнота, диарея или запоры, рвота, боли в области живота), кишечная непроходимость, панкреатит, нарушение функции печени и желчевыделения, гепатит, желтуха. Со стороны дыхательной системы: непродуктивный "сухой" кашель, интерстициальный пневмонит, бронхоспазм, одышка, ринорея, фарингит. Аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, дисфония, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пузырчатка (пемфигус), кожный зуд, крапивница, фотосенсибилизация, серозит, васкулит, миозит, артралгия, артрит, стоматит, глоссит. Со стороны лабораторных показателей: гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины, повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, снижение Hb и гематокрита, повышение СОЭ, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз (у больных с аутоиммунными заболеваниями), эозинофилия. Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек, протеинурия. Прочие: алопеция, снижение либидо, "приливы" крови к лицу.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Тиазидный диуретик + b-блокатор. Диуретики и b-блокаторы, являясь до недавнего времени монополистами среди препаратов первого выбора в монотерапии АГ, и сейчас остаются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в лечении данного заболевания. Эффективность и безопасность их совместного применения обусловлены следующими факторами: назначение диуретика приводит к выведению жидкости из организма с потерей натрия и активации активности ренина плазмы, в то время как назначение b-блокатора ведет к уменьшению активности ренина плазмы, снижению активности симпатической нервной системы (СНС) и даже к снижению диуретикиндуцированной гипокалиемии. Диуретик в свою очередь помогает избежать образования отеков у пациентов со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ) в период начала терапии b-блокаторами. Таким образом, совместное применение b-блокаторов и диуретиков помогает эффективно контролировать уровень АД меньшими дозами препаратов. Клиническая ситуация для применения данных комбинаций – результаты исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Patients), в котором значительная часть пациентов принимали комбинацию из хлорталидона и атенолола для контроля изолированной систолической АГ, показали преимущества данной терапии в сравнении с плацебо. Дополнительных преимуществ в сравнении с монотерапией с адекватным контролем АД получено не было. Однако комбинация препаратов оставалась высокоэффективной в случаях, когда для адекватного контроля АД требовалась комбинация двух препаратов. К наиболее известным комбинированным препаратам относятся: тенорик (атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг); лопрессор (метопролол 50/100 мг + гидрохлортиазид 25/50 мг); индерид (пропранолол 40/80 мг + гидрохлортиазид 25 мг).
ИАПФ + диуретики. В настоящее время это, наверное, является наиболее часто назначаемая комбинация лекарственных препаратов. Действительно, и в рекомендациях ВОЗ [6], и в рекомендациях Национального комитета по контролю, профилактике и лечению АГ [7], алгоритмах по диагностике и лечению АГ [8] отмечаются высокая эффективность и безопасность данной комбинированной терапии. Обоснованность ее использования можно продемонстрировать следующим образом.
Во-первых, гипотензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперенинемией, выраженность которой значительно снижается при параллельном назначении ИАПФ.
Во-вторых, применение ИАПФ снижает активность ангиотензина II, в том числе и в стимуляции выработки альдостерона, что способствует обратному всасыванию калия, теряемому при назначении диуретиков.
В-третьих, применение диуретиков способствует росту уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови, значительно снижающемуся при совместном применении с ИАПФ.
В-четвертых, совместное применение ИАПФ и диуретиков способствует выведению натрия из организма.
Таким образом, снижение дозы диуретика и ИАПФ в фиксированной комбинации происходит без потери и даже с увеличением гипотензивного эффекта, снижением числа побочных эффектов терапии и ростом органопротективного потенциала гипотензивной терапии. Применение комбинации ИАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем в 80% случаев. Кроме того, имеются данные об уменьшении выраженности гипертрофии ЛЖ, выраженном нефропротективном потенциале комбинации препаратов, особенно у пац