Билет 23
1. Комбинированный наркоз – использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.
2. Острый гнойный плеврит - является вторичным заболеваниям, чаще оно осложняет воспалительные заболевания мягких — крупозную или постгриппозную пневмонию.Возбудители — стрептококк, стафилококк и пневмококк, туберкулезная палочка. Эмпиема возникает при ранении грудной клетки, абсцессе и гангрене легкого, при пневмонии. Заражение плевры происходит и с других соседних органов (диафрагма, средостение и т. д.), а также гуморальным путем (сепсис и др.). Симптомы и течение. Острый гнойный плеврит протекает с высокой ремитирующей или гектической температурой, ознобами и потами. Общая слабость, потеря аппетита, нарастающая анемия и похудание, нейтрофильный лейкоцитоз. При пробном проколе плевры — гнойная жидкость. При физических методах исследования — те же данные, что и при экссудативном плеврите. Если эмпиема своевременно не вскрыта, то гной может прорваться через бронх, через кожу, в полость брюшины и т. д. Лечение. При остром гнойном нетуберкулезном плеврите — резекция ребра и выпускание гноя с последующим дренированием полости плевры. В последнее время вслед за откачиванием гноя (без резекции ребра) производится промывание полости плевры раствором пенициллина или грамицидина. При болях в груди, кашле, одышке, ослаблении сердечной деятельности — лечение, как при выпотном плеврите: (симптоматическое).Профилактика. Устранение причин, вызывающих заболевание.
Острый гнойный перитонит — острое гнойное воспаление брюшины — наиболее тяжелое осложнение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заболевание отличается быстрым прогрессирующим течением, развитием тяжелой гнойной интоксикации, нарушением обмена веществ и функций практически всех органов и систем. Несмотря на большие успехи, достигнутые современной хирургией и анестезиологией, лечение перитонита до сих пор остается одной из основных проблем абдоминальной хирургии.
Летальность при перитоните остается высокой — около 20—30 %. Чем раньше от возникновения заболевания произведена операция, чем раньше начата инфузионная, дезинтоксикационная терапия, тем больше шансов на успех, тем меньше последующих осложнений.
Клиническая картина. Перитонит развивается при внедрении в брюшную полость патогенных микробов. Чаще всего источниками перитонита служат острый аппендицит, травмы брюшной полости, острый холецистит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободения кишок, непроходимость кишечника (вместе с ущемленной грыжей), некротический панкреатит, гинекологические заболевания, осложнения операций на органах брюшной полости и другие более редкие причины. Следует отметить, что возникновение так называемого криптогенного перитонита, причина которого неясна, весьма сомнительно.
Перитонит всегда вторичное заболевание и всегда имеется источник первичного воспаления.
Различают две основные формы перитонита: разлитой (диффузный), когда гнойный процесс захватывает все отделы брюшной полости, и местный, когда зона воспаления ограничена одной анатомической областью.
Лечение перитонита только оперативное. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будет результат.
Профилактика перитонита состоит в ранней диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Острый гнойный артрит - острый воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит бывает первичным и вторичным. Первичное инфицирование происходит при ранении сустава, при вторичном инфицировании патогенная гноеродная микрофлора попадает в сустав гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов или при гнойном воспалении окружающих сустав тканей. Острый гнойный артрит вызывается чаще стафилококками. Большое значение имеет распространенность процесса. Переход воспаления на суставной хрящ и губчатое вещество эпифизов костей свидетельствует об остеоартрите, а воспаление окружающих мягких тканей приводит к пара-артикулярной флегмоне. Клиника: острое начало, сильная боль и ограничение движений в суставе, напряжение, инфильтрация и гиперемия кожных покровов, изменение контура сустава. При осложнении процесса появляются местные признаки флегмоны. К общим клиническим симптомам относятся проявления гнойной интоксикации: высокая температура тела, слабость, недомогание, озноб, потливость, угнетение сознания, прогрессирующая анемия и др. Диагностика: пункция сустава: по характеру выпота удается уточнить особенность воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-геморрагический и др.). Эвакуированный выпот подвергается микробиологическому исследованию для определения вида патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При исследовании крови определяются обычные признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, диспротеинемия. Рентгенологическое исследование при остром гнойном артрите позволяет обнаружить расширение суставной щели остеопороз в эпифизарных концах костей пораженного сустава. Лечение. Терапия острого гнойного артрита сочетает местные и общие лечебные мероприятия. Местное лечение включает: а) пункцию сустава с эвакуацией гнойного выпота, промывание полости сустава раствором антисептика и затем введение антибиотиков. Лечебные пункции проводят ежедневно до прекращения скопления воспалительного экссудата в полости сустава; б) иммобилизацию конечности с помощью гипсовой лонгеты или лечебной шины; в) физиотерапию: УВЧ, кварцевое облучение, электрофорез трипсина, антибиотиков и др.; г) после стихания воспалительного процесса—лечебную физкультуру, массаж и другие мероприятия для восстановления функции сустава. Общее лечение состоит из антибиотикотерапии, проводимой с учетом данных микробиологических исследований, иммунотерапии, переливаний крови, плазмы, белковых кровезаменителей, дезинтоксикационной терапии, рационального питания, насыщенного белками и витаминами. Хирургическое вмешательство — артротомия — показано лишь в тех случаях, когда пункционный метод лечения с общей и местной антибактериальной терапией оказывается безуспешным.
3. Трофические язвы - это дефект тканей организма (кожи или слизистой оболочки). Под трофической язвой понимают открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель. Несклонность к заживлению - самая характерная особенность трофических язв. Они чрезвычайно долго не заживают и склонны к прогрессированию. Еще одна особенность этого заболевания - чрезвычайно высокая склонность к постоянным рецидивам и обострениям. Не менее характерная особенность трофических язв - они очень сложно и неохотно поддаются лечению..Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов. Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях. Этиологическая частота трофических язв: Варикозные 52 % Артериальные 14% Смешанные 13% Посттромбофлебитические 7% Посттравматические 6% Диабетические 5% Нейротрофические 1% Прочие 2%.
Для лечения трофических язв применяют консервативные и оперативные методы. Прежде всего, поводится лечение основного заболевания, вызвавшее осложнение в виде трофической язвы - лечатся венозная недостаточность, заболевания артерий, сахарный диабет и т.д. Одновременно проводится лечение язвы. Больной конечности придается возвышенное положение, для отторжения омертвевших тканей и очищения раны применяются ферменты, которые их растворяют. После того, как язва очищена, применяются мази, способствующие заживлению (например, солкосерил, актовегин). Улучшение кровотока достигается за счет специальных препаратов - вазопротекторов. Назначаются также различные физиотерапевтические процедуры. Оперативное лечение трофических язв более эффективно, так как в процессе операции обычно устраняется причина, вызвавшая трофическую язву. При венозной недостаточности удаляют расширенные непроходимые участки вен, при непроходимости артерий проводится обходное шунтирование (создание новых сообщений между сосудами) и т.д.
4. Зондирование желудка. - Извлечение содержимого желудка с помощью зонда. Применяется с диагностической целью при подозрении на заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки, при состояниях, сопровождающихся нарушением функции желудка, а также как способ лечения (промывание желудка при отравлениях, питание больных в бессознательном состоянии и др.).Процедуру нельзя проводить при желудочных кровотечениях, сужении пищевода, аневризме аорты (выпячивание стенки аорты или расширение ее участка), тяжелых болезнях сердца, гипертонии, беременности и др.Больному, сидящему на стуле, вводят тонкий зонд до корня языка, затем предлагают постепенно заглатывать его до определенной метки. После этого в течение часа откачивают содержимое желудка, исследуя таким образом работу голодного желудка. Затем применяют раздражитель желудочной секреции, обычно отвар капусты. После этого тоже в течение часа откачивают содержимое желудка, исследуя работу желудка после приема пищи. Накануне и в день зондирования пациент не должен курить. Отменяются все медикаменты за 24 ч до зондирования (особенно влияющие на желудочную секрецию, - антациды, атропин, кофеин, седативные и др.). Зондирование проводится натощак после 14-часового голодания (никакой пищи за этот период) Билет 241 Сепсис- тяжелой инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной клиникой, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.
Этиология и патогенез возбудителем сепсиса может быть практически любой микроорганизм. однако подавляющее большинство Гр (-). Патогенез определяется 3 факторами:
-микробиологическим – видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий
- очагом внедрения – областью, характером, объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге
- реактивностью организма – состоянием иммунологических сил организма, его органов и систем.
Существуют несколько патогенетических теорий сепсиса- бактериологическая, токсическая, аллергическая, нейротрофическая. Самой современной является цитокиновая теория – она предполагает, что инфекционный агент сам по себе или посредством эндотоксина индуцирует поступление в кровь большого количества цитокинов, которые и оказывают повреждающее действие на организм. Основная роль в активации цитокинового каскада принадлежит фактору некроза опухолей, который выделяется макрофагами. ФНО стимулирует секрецию цитокинов,что ведет к поражению эндотелия и формированию синдрома системной воспалительной реакции. Вскоре развтвается иммунодепрессия. При этом резко падает продукция ИЛ-2, который является фактором роста Т-лимфоцитов, а также участвует в синтезе иммуноглобулинов.
Классификация
-первичный – происхождение его не ясно, предполагают его связь с аутоинфекцией
-вторичный- развивается на фоне гнойного очага или острого гнойного заболевания, а также после операционных вмешательств
По локализации- хирургический, гинекологический, урологический.
По возбудителю – стафилококковый, стрептококковый, синегнойный
По времени развития
- ранний – до 10-14 дней
- поздний – через 2 недели с момента заболевания
По типу клинического течения
-молниеносный- 5-7 дней
- острый – 2-4 недели
- подострый 6-12 недель
По характеру реакции организма – гипоэргический, нормэргический, гипеэргический.
По клинико-анатомическим особенностям
- септицемия – сепсис без метастазов
- септицепиемия – сепсис с метастатическими очагами
Клиника
-лихорадка
-слабость,недомогание, бессонница.
- потеря аппетита, профузные поносы
- в ряде случаев больные могут быть возбуждены, находиться в состоянии эйфории или быть заторможенными температура тела выше 38oC или ниже 36oC; тахикардия более 90 уд/мин;
тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
число лейкоцитов в периферической крови более 12x109/л или менее 4x109/л или число незрелых форм более 10%.
Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.
2. Закрытые повреждения брюшной полости происходят обычно вследствие прямого действия повреждающей силы (падение на живот, удар копытом и пр.). Степень повреждения зависит от силы повреждающего фактора и от состояния организма. Основная опасность повреждения органов брюшной полости: внутреннее кровотечение при разрыве паренхиматозных органов и перитонит при повреждении полых органов. В большинстве случаев травма сопровождается явлениями шока.
В механизме повреждений (разрывов) органов брюшной полости большое значение имеет анатомо-физиологическое состояние их в момент травмы.
Клиническая картина, общая для всех повреждений брюшной полости, характеризуется резкими болями в животе, иногда с преимущественной локализацией в области поврежденного органа, рефлекторным напряжением брюшной стенки (живот, как доска), явлениями шока, иногда коллапса, иногда внутреннего кровотечения.
При разрыве паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка) быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность, падение кровяного давления, падение пульса, похолодание, тошнота и рвота. При перкуссии в боковых отделах брюшной полости может быть притупление вследствие наличия крови.
При разрывах желудочно-кишечного тракта содержимое его выходит в брюшную полость, инфицирует ее; у больного быстро развивается перитонит: напряжение мышц, вздутие живота, резкая болезненность, рвота, икота, парез кишок, учащение пульса и выпот в брюшную полость. При рентгеноскопии в брюшной полости может быть обнаружен свободный воздух. При повреждении поджелудочной железы, которое бывает крайне редко, имеется картина кровоизлияния и жирового некроза в брюшной полости.
Лечение при подкожных повреждениях брюшной полости с разрывом внутренних органов состоит всегда в срочном оперативном вмешательстве. Лучший успех дают операции, произведенные в первые часы, пока больной не потерял еще много крови и пока не развилась инфекция. Операция при всех повреждениях состоит в чревосечении, зашивании ран поврежденных органов или удалении их и в остановке кровотечения. При повреждении печени остановка кровотечения производится при помощи наложений швов и тампонады, причем лучше тампонировать рану печени куском сальника. При повреждении селезенки необходимо удалять селезенку. При повреждении поджелудочной железы опасно не только кровотечение, но и истечение поджелудочного сока, ферменты которого (трипсин) вызывают раздражение брюшины и ведут к некрозам железы. Операция заключается в обнажении железы, в тампонаде и блокировании новокаином. При повреждении желудочно-кишечного тракта опасен каждый час промедления, так как быстро развивается перитонит. Операция заключается чаще в ушивании раны на месте разрыва (перфорация); при больших ранах или при размозжении брыжейки кишок делается резекция этого участка. 3. Время после окончания операции до выписки больного из стационара, называют послеоперационным периодом. В нем выделяют реанимационный пери од, когда возникает необходимость в интенсивной терапии, ранний и поздний послеоперационные периоды.В раннем послеоперационном периоде, продолжительность которого до 2 сут могут возникать осложнения, связанные с наркозом или операцией:
-рана-кровотечение, воспаление, расхождение швов
-ссс –острая недостаточность, тромбоз. эмболия
-дыхательная система – острая недостаточность, бронхит, пневмония, ателектазы
-органы пищеварения – парез ЖКТ, перитонит
-нервная система –операционный шок, боль, нарушение сна
- печень и почки –печеночная недостаточность
-выделительная система – анурия, нарушение мочеиспускания
-прочие – пролежни, паротит
В позднем послеоперационном периоде осложнения обусловлены чаще хирургическим вмешательством: нагноение раны, недостаточность швов.В послеоперационном периоде больные находятся в реанимационном отделении или в послеоперационных палатах. Билет25 1. Сердечно-легочная реанимация (СЛР), кардиопульмонарное воскрешение (CPR), сердечно-легочно-мозговая реанимация — система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает в себя искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и непрямой массаж сердца. Решение о начале СЛР принимается при отсутствии реакции на раздражители и отсутствии видимого дыхания в течение 10 секунд.
Показания к проведению СЛР
· Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;
· Бессознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание.
Порядок действий при реанимацииМнемоническая "памятка" - ABCDE, по первым буквам английских слов. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.