ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СОРЕВНОВАНИЯХ
_________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование соревнования)
_______________________________________________________________ ________________________ 20___ г.
(место проведения, населенный пункт) (дата)
| № п.п | Ф.И.О. | Год рожд | № членского билета ФКСР | Спортивный разряд/звание | Субъект РФ | Кличка лошади | № паспорта ФКСР | Владелец лошади | №, названия программ соревнований | Медицинский допуск |
Представитель команды (тренер) ____________________________________ Всего допущено _____ чел.
| Подпись Представителя _______________________ (Для организаций: Подпись и печать ответственного лица) | Подпись мед.врача и печать _______________ |
* Для Официальных Всероссийских командных соревнований (Чемпионаты, Кубки, Первенства России):
| Подпись должностного лица Исполнительного органа власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ ________________________________ Печать | Подпись представителя региональной федерации конного спорта _______________________________ Печать |
Приложение 2
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
| “ | ” | г. рождения, зарегистрированный по адресу: |
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) |
| (подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
| “ | ” | г. |
(дата оформления)
Приложение 3.
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
| “ | ” | г. рождения, зарегистрированный по адресу: |
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) |
| (подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
| “ | ” | г. |
(дата оформления)
Приложение 4
Соревнования «На стиль всадника»
| Шкала оценок: | Ошибки: | ||
| 9-10 | Великолепное выступление | Повал препятствия | 0,5 ш.о. |
| 8-8,9 | Очень хорошее выступление, стиль, небольшие погрешности | 1-е неповиновение на маршруте | 0,5 ш.о. |
| 7,0-7,9 | Хорошее выступление, стиль, небольшие погрешности | 2-е неповиновение на маршруте | 1 ш.о. |
| 6,0-6,9 | Удовлетворительно | 2-е неповиновение на том же препятствии | 1 ш.о. |
| 5,0-5,9 | Существенные ошибки или плохой стиль | ||
| 4,0-4,9 | Очень существенные ошибки, опасный стиль езды | 3-е неповиновение на маршруте, 1-е падение всадника, падение лошади | исключение |
| Ниже 4 | Очень существенные ошибки, опасный стиль езды |
Всадник: Лошадь:
Команда:
| № п/п | Компонент | Что оценивается | Коэфф. | Оценка | Комментарий |
| 1 | Посадка всадника | Положение корпуса, рук, ног, головы всадника, направление взгляда, сохранение равновесия, правильная прыжковая посадка над препятствием (кавалетти) | |||
| Траектория движения | Сохранение правильной траектории движения, подход к препятствию (кавалетти) по прямой, преодоление препятствия (кавалетти) перпендикулярно и посередине, прохождение поворотов, вольтов и т.д. | ||||
| Сохранения темпа движения | Ритм, активность, равномерность, преодоление линии старта и финиша с требуемым темпом движения, плавность переходов | ||||
| Применение средств управления | Правильность применения средств управления, подчинение | ||||
| Общее впечатления | Опрятность, чистота, правильность подбора амуниции, формы всадника, правильность приветствия, соответствие всадника и пони, уверенность и поведение всадника |
| Оценка (max 10 баллов) Сумма всех оценок за компоненты, деленная на 8 | Штрафные очки за неповиновения / падения | Окончательная оценка | Подпись судьи: |
Д О В Е Р Е Н Н О С Т Ь
Город Благовещенск, “___” ___________ 2017 года
Я, гражданин Российской Федерации______________________________
___________________________________________________________(Ф.И.О), (паспорт:_______________выдан_____________________________________), прописан в г. ____________________, улица____________________, дом___, квартира____, настоящей доверенностью уполномочиваю
____________________________________________________(Ф.И.О.тренера) ________года рождения, (паспорт: _______________ выдан _________________________________________________________________), зарегистрирован в городе ________________, улица____________________, дом___, квартира____,
представлять интересы моей несовершеннолетней дочери (сына)-
__________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения), во время проведения соревнований по конному спорту на территории Амурской области, для чего предоставляю право подавать и получать все необходимые справки и документы, подавать заявления, оплачивать необходимые государственные и иные сборы, взносы и пошлины, расписываться за меня и выполнять все действия и формальности, связанные с данным поручением.
Настоящая доверенность выдана сроком на 1 год, без права передоверия.
___________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество собственноручно)
Разрешение
| Я, ________________________________________________, разрешаю моему фамилия, имя, отчество |
| сыну/моей дочери _________________________________________________ (ненужное зачеркнуть) (фамилия, имя, отчество) |
| Участвовать в _____________________________________________________ (наименование мероприятия/дисциплины) |
| __________________________________________________________________. |
С положением о проведении соревнований и требованиями техники безопасности ознакомлен(а). О возможных последствиях, связанных с потенциальной опасностью участия в конноспортивных соревнованиях, предупрежден(а).
«__»_____________20___ г. ________________
(подпись)