Не рекомендуется физическая нагрузка.
Дневник
8.12.06
Жалобы на отечность боль в правой голени. Состояние средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Температура 36,8°С. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Видимые слизисты бледно-розовые, чистые, ЧДД 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, без побочных шумов. ЧСС 75 в мин, АД 160/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул, диурез в норме.
На задней поверхности с/3 голени полигональная поверхностная язва 4*3,5 см. Проводятся перевязки смазью левомеколь.
9.12.06
Жалобы на отечность боль в правой голени. Состояние средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Температура 36,4°С. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Видимые слизисты бледно-розовые, чистые, ЧДД 19 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, без побочных шумов. ЧСС 70 в мин, АД 160/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
На задней поверхности с/3 голени полигональная поверхностная язва 4*3,5 см. Проводятся перевязки смазью левомеколь.
11.12.06
Активных жалоб не предъявляет. Состояние средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Температура 36,6°С. Кожные покровы бледные, влажные, чистые, ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, без побочных шумов. ЧСС 68 в мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул, диурез в норме.
На задней поверхности с/3 голени полигональная поверхностная язва 4*3,3см. Проводятся перевязки смазью левомеколь.
Температурный лист
| 8.12 | 9.12 | 10.12 | 11.12 | ||||||||||||||||||||||||||||
| у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | ||||||||||||
| ЧД | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ЧСС | |||||||||||||||||||||||||||||||
| АД |
Этапный эпикриз
ФИО, 65 лет (06.06.1941)
Поступила 1.12.06 в Клинику БГМУ с диагнозом: Постромботическая болезнь. Осложнения: Трофическая язва правой голени. С Жалобами на боли отдающие в область пятки, отечность, в правой голени. Наличие язвы на задней поверхности правой голени.
Из анамнеза (Считает себя больной с сентября 2006 года. Когда ее начали беспокоить боли в правой голени. Появилось покраснение на задней поверхности правой голени. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где ее уверили что все само пройдет и нечего беспокоится. Постепенно на этом месте появилась язва сначала маленькая, потом стала увеличиваться до 4*4 см. Больная дома занималась самолечением, прикладывала компрессы и тд. Потом обратилась участковому врачу, который направил ее в клинику БГМУ.)
Данных объективного исследования (Кожные покровы: На задней поверхности правой голени средней трети имеется полигональная язва 4*4 см, чистая без грануляций. Подкожная клетчатка: На правой голени отмечается отечность. Артериальное давление на момент осмотра 160/90 мм рт. ст. на левой руке, 160/85 мм рт. ст. на правой руке.)
данных дополнительных методов исследования (Флебография
При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видны неровность их контуров, рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен на поверхностные через расширенные прободающие вены. Замедление эвакуации контрастного вещества при физической нагрузке.)
Выставлен клинический диагноз: Посттромботическая болезнь. Осложенения: Трофическая язва. Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.
Проводится консервативная терапия: цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в сутки, гентамицин 4%-2 мл в/м 2 раза в сутки, глюкоза 5%-400 мл в/в кап., реополиглюкин 400 мл в/в кап., вит. С 5%-2 мл в/м, вит. В1 5%-1мл в/м, вит. В6 5%-1мл в/м, нитросорбит 0,1 по ½ 2 р/д, диротон 10 1р/д. Перевязки с мазью левомеколь.
На фоне проводимого лечения отмечается улучшение состояния: уменьшилась боль отечность и размеры язвы на правой голени, улучшение общего самочувствия.
Список использованной литературы
1. Схема оформления истории болезни.
2. Хирургические болезни. Под ред. Кузина М.И. – 2-е изд., перераб. и доп. – М., 2000.
3. Хирургия: Пер. с англ., доп. Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. – М., 1998.
4. М.Д. Машковский «Лекарственные средства», Москва 2001г.
5. В.В. Плечев и В.М. Тимербулатов «Избранные лекции по клинической хирургии», Уфа 1996 г
6. Лекции
7. Хирургические болезни, Москва 2006, под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И.