ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Никулина Карина Борисовна, 26 лет
Основное заболевание: Острый гастроэнтероколит, средней тяжести тяжести
Осложнения основного заболевания: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Куратор– студентка 505 «А» группы
Горохова А.
г. Ставрополь, 2017 год
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
(паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: Никулина Карина Борисовна
Возраст: 26 лет Пол: жен
Семейное положение: незамужем
Профессия, место работы, занимаемая должность: Парикмахер-стилист
Домашний адрес: г. Ставрополь ул.Тухачевского 28 кор.5 кв.98
Дата поступления в стационар: 11.05.17г
Кем направлен: СМП
Диагноз направившего лечебного учреждения: А 09.0 Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
Предварительный диагноз: Острый гастроэнтероколит средней степени
Клинический диагноз: Острый гастроэнтероколит средней степени
ЖАЛОБЫбольной
На момент курации (10.05.17 8:45) на общую слабость, тошноту,боли в животе, урчание и дискомфорт в животе. При поступлении,пациенткой были предъявлены следующие жалобы: рвота. Боли в животе, преимущественно в мезогастрии, не интенсивные, приступообразные по характеру. Неоформленный, водянистый, обильный стул 6-7 раз в день, слабость, головная боль. Повышение температуры 37.7
ANAMNESIS MORBI
Настоящее заболевание началось остро 07.05.17 г. около 17:00час. когда у пациентки возникла рвота, незадолго после которой позыв на дефикацию, появились вышеперечисленные жалобы. С момента первых признаков заболевания и до госпитализации больной каретой скорой мед. помощи в 20час.34мин. этого же дня, самостоятельного лечения больная не проводила.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Питается доброкачественными продуктами. Накануне заболевания 6.05.2017 ела сушеную рыбу, купленную в магазине (название уточнить затрудняется). К окружении все здоровы.
Жилищно-бытовые условия нормальные, в семье 3 человека. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. В течение последней недели питалась на работе. Часто употребляет продукты быстрого приготовления. Укусы животных, ушибы, и различные повреждения в ближайшее время отрицает. Травмы, переливания крови отрицает.
ANAMNESIS VITAE
Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов средней школы. В данный момент работает парикмахером.
Материально-бытовые условия: нормальные.
Вредные привычки: отрицает.
Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает(хотя парикмахер работает с краской и пр. химией)
Перенесенные заболевания: ОРВИ, туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен (со слов).
STATUS PRESENTS OBJECTIVUS
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое.Питание удовлетворительное. Рост – 167 см, вес – 52 кг. ИМТ=18,52. Температура тела 36, 7 С0.
Кожный покровы - чистые, с бледным оттенком, теплые на ощупь, тургор не снижен. Лимфузлы не пальпируются. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно - жировая клетчатка нормально, мышечная система развита удовлетворительно. Костно - суставной аппарат без деформаций, движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. Периферических отеков нет.
Система органов дыхания:
Грудная клетка нормостенической формы. Ход ребер умеренно косой. Над-и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол 90. Дыхание свободное, через нос. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы нижнего края легких и высота стояния верхушек легкого справа и слева в пределах нормы. Активная подвижность нижнего легочного края составляет 6,5 см. голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Гамма звучности не изменена. При аускультации в точках сравнительной перкуссии - дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.
Заключение: при исследовании дыхательной системы патологий не выявлено.
Середечно-сосудистая система:
При визуальном осмотре область сердца без видимых изменений. Пульсация шейных сосудов, эпигастральная пульсация не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок средней высоты, средней силы, средней резистентности, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание не наблюдается. Пульс симметричный, 74 уд.в минуту, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения и наполнения.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранены. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 ударов в минуту. Шумов нет. АД 110/90 мм. рт. ст.
Заключение: при исследовании сердечно - сосудистой системы патологий не выявлено.
Система органов пищеварения:
Язык нормальной формы, влажный, слегка обложен белым налетом. Полость рта санирована. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Кожные покровы чистые,сухие.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненность в эпигастрии, околопупочной области. Локальных выпячиваний, расхождений прямых мышц живота нет. При проведении глубокой методической пальпации по методу Образцова - Стражеско изменений не обнаружено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени эластичный, гладкий, безболезненный. Размеры по Круглову 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется.
Заключение: язык слегка обложен белым налетом, при пальпации болезненность в эпигастрии, околопупочной области.
Система органов мочевыведения:
Припухлости поясничной области и покраснения нет, почки не пальпируются, безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный. В области верхней и нижней мочеточниковых точек болезненности нет. Мочевой пузырь: эластичный при пальпации, перкуторно - притупление, безболезнен. Мочеиспускание регулярное, безболезненное (со слов).
Заключение: патологических изменений со стороны мочевыделительной системы не выявлено.
Нервная система:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Заключение: патологических изменений со стороны нервной системы не выявлено.
Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.
Заключение: патологических изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 37.7С, слабость, недомогание, снижение аппетита, рвота неоднократно. Из эпидемиологического анамнеза известно, что источником развития данного заболевания предположительно явилась съеденная сушеная рыба.
Предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтероколит, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
- общий анализ крови + ЭДС
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- исследование испражнений на патогенные энтеробактерии
- анализ кала на яйца глист
1. Развернутый анализ крови 10. 05. 17 г:
| Показатели: | |
| Лейкоциты | 4,6*10^9/Л |
| Нейтрофилы | 75,0 % |
| Лимфоциты | 11% |
| Моноциты | 1% |
| Эозинофилы | 1% |
| Базофилы | 0% |
| Эритроциты | 4,11*10^12/Л |
| Гемоглобин | 134 г/л |
| Гемотокрит | 35,7% |
| Тромбоциты | 196* 10^9/л. |
| СОЭ | 5 мм/ч. |
2. Копрологическое исследование 08.05.17 г.
1.: отрицательный бак.анализ. Копрологическое исл.консистенция не оформленная, цвет коричневый, реакция слабо-щелочная, мышечные волокна -; соединительная ткань -; Нейтральный жир++, жирные кислоты +; мыла +, крахмал нет, перевариваемая клетчатка -;йодофильная флора +. Лейкоциты 12-44, Эритрциты- не обн.,грибы не обнар.; я/г; ц/п – не обнаружено;
3. Исследование испражнений на патогенные энтеробактерии 13.05.17 г.
Патогенные энтеробактерии не обнаружены.