Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФГБОУ ВО
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
(Сеченовский университет)
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии
История болезни
Преподаватель: Косивцова О. В.
Куратор: студент 4 курса, 66 группы, лечебного факультета Крайнов Р. М.
Москва 2017
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: К. В. А.
2. Пол: мужской
3. Возраст: 81 год
4. Семейное положение: женат
5. Профессия: пенсионер
6. Постоянное место жительства: г. Москва
7. Дата поступления в стационар: 03.05.2017
8. Дата курации: 05.05.2017
Жалобы больного
На головную боль в лобной и затылочной областях, головокружение, опущение верхнего века справа, отсутствие движений правого глазного яблока и отсутствие зрения на правый глаз.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 22 апреля 2017 года, когда у больного появилась головная боль в лобной и затылочной областях, опущение верхнего века справа, отсутствие движений правого глазного яблока и отсутствие зрения в нём. По данному поводу обратился к неврологу городской поликлиники по месту жительства. Был госпитализирован в плановом порядке в УКБ №4 в неврологическое отделение с целью обследования и проведения терапии. Начало заболевания связывает с пренесенным в марте 2017 года острым верхнечелюстным синуситом.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
1. Общие сведения.
Родился в 1936 году в Тамбовской области. Родился в срок. Вскармливался молоком. Наследственность не отягощена. Рос и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет высшее оконченное образование. Имеет один брак. Имеет трое детей.
2. Бытовой анамнез.
В настоящее время проживает в квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, 3-4 раза в день. Диету не соблюдает.
3. Профессиональная деятельность.
Работал следователем милиции до 1986 года, на данный момент пенсионер. Вышел на пенсию в 50 лет. Рабочие условия нормальные. Отмечал постоянные стрессы, связанные с работой.
4. Первичные интоксикации.
Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит.
5. Эпидемиологический статус.
Контакт с лихорадящими и инфекционными больными – отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не был. Тифы, малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За границу последние 2 года не выезжал.
6. Аллергологический анамнез. Не отягощен.
7. Перенесенные заболевания. Острый верхнечелюстной синусит в марте 2017 года, аппендэктомия в 1997 году, тромболизис глубоких вен нижних конечностей в 2004 году, хронический гастрит.
8. Урологический анамнез. Без особенностей.
9. Семейный анамнез.
Дети: трое детей, все здоровы.
Брак: женат, жена здорова.
Родители: Отец – не помнит, мать – не помнит.
Братья и сестры: не помнит.
Наследственность не отягощена.
10. Лекарственный анамнез. Лекарственная непереносимость не выявлена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ I ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:
1. Болевой синдром (из анамнеза жалобы на головную боль в лобной и затылочной областях).
2. Синдром глазодвигательных нарушений (из анамнеза опущение верхнего века справа, отсутствие движений правого глазного яблока).
3. Синдром поражения зрительного нерва (из анамнеза отсутствие зрения на правый глаз).
Состояние больного (status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: ясное
Телосложение: нормостеническое
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений
Рост: 170 см
Вес: 65 кг
ИМТ: 22,5 кг/ м²
Температура тела: 36,7°С
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные, тургор снижен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Подкожная клетчатка
Подкожный жировой слойразвит умеренно, распределен равномерно. Отёков нет.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации регионарные лимфоузлы (затылочные, заушные, околоушные, нижнечелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышечная система
Жалоб нет. Общее развитие мышечной ткани - хорошее. Атрофия или гипертрофия отдельных мышечных групп не определяется. При пальпации болезненность мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система
Жалоб нет. При осмотре деформаций костей не обнаружено. Болезненность при ощупывании и поколачивании пальцами не отмечается.
Исследование суставов
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, без видимой деформации. При пальпации изменения околосуставных тканей и болезненность не выявляются. Полностью сохранен объем активных и пассивных движений.
Система органов дыхания
Дыхание через нос не затруднено.
Одышка отсутствует, ЧДД = 17 в мин.
Грудная клетка – нормостеническая. Деформации не наблюдается. Межреберные промежутки не расширены. Движения симметричны. Дыхание средней глубины. Тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненных точек не выявлено. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание равномерно в норме.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии грудной клетки справа и слева определяется яный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
| Определение | Справа | Слева |
| Верхняя граница легких Высота стояния верхушки легкого (спереди) | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Высота стояния верхушки легкого (сзади) | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Нижняя граница легких По окологрудинной линии | V мр | – |
| По среднеключичной линии | VI р | – |
| По передней подмышечной линии | VII р | VII р |
| По средней подмышечной линии | VIII р | VIII р |
| По задней подмышечной линии | IX р | IX р |
| По лопаточной линии | X р | X р |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
| Подвижность нижнего легочного края По среднеключичной линии | 5 см | - |
| По средней подмышечной линии | 7 см | 7 см |
| По лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация легких. Выслушиваются везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена.
Органы кровообращения
При осмотре пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены, не пульсируют. Изменения грудной клетки в области сердца не обнаружены.
Пальпация:
Дрожание грудной клетки не выявляется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок определяется всей поверхностью кисти. Пульсации в эпигастральной области нет. Других патологических пульсаций при пальпации прекордиальной области не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: Правая в четвертом межреберье по правому краю грудины; Верхняя – верхний край III ребра; Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья.
Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см.
Границы абсолютной тупости сердца: Правая – 4 межреберье по левому краю грудины; Левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости на уровне V межреберья; Верхняя – на уровне IV ребра слева.
Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация:
Сердечные тоны ритмичные. Ритм правильный. ЧСС = 70 в минуту. Пульс = 70 уд/мин, правильный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины и нормальной формы. Шумы в проекциях магистральных артерий не выслушивается. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневный, запоры и диспепсические расстройства отрицает. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.
Осмотр полости рта. Полость рта: язык бледно-розового цвета, сухой, состояние сосочкового слоя в норме, у корня обложен белым налётом, трещин, язв нет.
Состояние зубов: десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.
Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота. Живот симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; рисунка подкожных вен нет, видимой перистальтики нет, грыжевых выпячиваний нет, рубцов нет.
Перкуссия. Над всей поверхностью живота отмечается тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: локальной болезненности живота нет; брюшная стенка не резистентна; состояние мышц живота - тонус в норме, напряжение мышц среднее; расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют, болезненности при пальпации нет. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея безболезненная.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко: в левой подвздошной области - сигмовидная кишка гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие.
Поперечная ободочная кишка мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность.
Нижняя граница желудка определяется аускультативным методом (аскульто-фрикции) на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника. Шумы сосудистого генеза, шум трения брюшины не выслушиваются.