1. Синдром глазодвигательных нарушений (опущение верхнего века с правой стороны (птоз), ограничение подвижности глазного яблока справа (паралич глазных мышц), реакция правого глаза на свет отсутствует. Аккомодация правого глаза отсутствует, тотальная офтальмоплегия).
2. Синдром поражения зрительного нерва (правосторонний амавроз).
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма.
5. МСКТ головного мозга и черепа.
6. МРТ головного мозга и черепа.
7. Анализ ликвора (спинномозговой жидкости).
8. ЭЭГ.
9. Осмотр глазного дна.
10. Реакция Вассермана.
11. Реакция на HBs Ag.
12. Реакция на HCV антитела.
13. Реакция на антитела к ВИЧ.
Дифференциальная диагностика:
1. Менингит (воспалительные процессы мозговых оболочек).
2. Опухоли головного мозга.
3. Лимфома головного мозга.
4. Киста кавернозного синуса.
5. Тромбоз кавернозного синуса.
6. Саркоидоз.
7. Миозит орбиты.
8. Мигрень.
Синдромологический диагноз:
1. Болевой синдром (из анамнеза жалобы на головную боль в лобной и затылочной областях).
2. Синдром глазодвигательных нарушений (из анамнеза опущение верхнего века справа, отсутствие движений правого глазного яблока; опущение верхнего века с правой стороны (птоз), ограничение подвижности глазного яблока справа (паралич глазных мышц), реакция правого глаза на свет отсутствует. Аккомодация правого глаза отсутствует, тотальная офтальмоплегия).
3. Синдром поражения зрительного нерва (из анамнеза отсутствие зрения на правый глаз; правосторонний амавроз).
Топический диагноз и его обоснование:
Поражение структур, проходящих через верхнюю глазничную щель (отводящий, блоковый, глазодвигательный нервы), вовлечение в процесс краниального нерва (зрительного). Отек, сопровождающий ход отводящего, блокового, глазодвигательного нервов, передавливает ход зрительного нерва.
Итог: правосторонняя тотальная офтальмоплегия, правосторонний амовроз.
Клинический диагноз:
Синдром Толосы-Ханта (синдром верхней глазничной щели, болезненная офтальмоплегия). Головная боль напряжения.
Хронический гастрит.
План лечения:
| Режим | Стационар, постельный режим |
| Лечебный стол, способ и режим кормления | Лечебный стол № 15 – общий (по Певзнеру), 4 р/сутки |
| Медикаментозная терапия | Иммуносупрессивная терапия: преднизолон в таблетках в дозе 1–1,5 мг/кг массы тела 2 недели; Общеметаболические средства: милдронат 5,0 (500 мг) внутривенно струйно; Витаминотерапию (витамины группы В: Нейрорубин); Седативная терапия: Ново-пассит 1 таб. 3р/д; Ингибиторы холинэстеразы: нейромидин 20 мг внутрь 3 раза в день; Ингибиторы протоновой помпы: омез 20 мг внутрь на ночь. |
| Немедикаментозная терапия | психотерапию (обучение психорелаксации, аутотренинг); массаж; физиотерапию (электросон, электрофорез); ЛФК. |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N ____ Фамилия И.О. больного ________________________ Палата N___
| Дата | 01.09 | 02.09 | 03.09 | 04.09 | 05.09 | 06.09 | 07.09 | 08.09 | ||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |